Varón de 42 años diagnosticado de esquizofrenia paranoide.

ANTECEDENTES
Antecedentes personales: sin antecedentes médicos de interés. Sin consumo de tóxicos. Vive con sus padres. Es hijo único. Terminó bachiller y empezó la carrera de Derecho. En primero de carrera, abandona los estudios. Refieren que sufría acoso por parte de los compañeros y comienza con problemas de ansiedad. Parece que podría haber ya ideación referencial y de perjuicio en esos momentos. A partir de entonces, se aísla en el domicilio. Mantiene escasas relaciones sociales, casi exclusivamente con los padres. Comienza a acudir a psiquiatra privado, le diagnostican esquizofrenia paranoide y recibe tratamiento farmacológico con olanzapina 5 mg, desayuno y comida y 10 mg en la cena. Este tratamiento no se modifica y es el que mantiene en los últimos 20 años con el psiquiatra privado. También acude a psicoterapia con una psicóloga. Continúa viviendo con sus padres. Su única actividad es acudir diariamente a clases en un Centro de Día y se relaciona muy poco con los compañeros del Centro.

Antecedentes familiares: madre con diagnóstico de depresión mayor en seguimiento psiquiátrico, ingresos anteriores en psiquiatría. Padre con rasgos obsesivos marcados, sin seguimiento.

Antecedentes psiquiátricos: diagnóstico de esquizofrenia paranoide.

EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA
Comienza a acudir, el año pasado, a las consultas de nuestro hospital. Siempre viene acompañado del padre. Al hacer la entrevista, como parte de la sintomatología, cuenta que por la tarde es cuando se encuentra peor. Al indagar más en los síntomas, refieren que cuando está caminando por la calle llega un momento en que se pone muy nervioso, se le pone la mente en blanco, se queda callado, nota tensión en los ojos y los ojos se le suben hacia arriba quedándose así durante horas. Lo tienen que llevar a casa e, incluso, en casa tarda en pasarse la crisis. Esto sucede casi a diario durante todos estos años, lo que le ha impedido mantener una vida normalizada. Se siente tenso en la calle por temor a encontrarse a alguien (él habla de sus amigos del colegio) y que le puedan ver así. No verbaliza ideación delirante en las primeras consultas. No datos de síndrome afectivo.


PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
ECG: sin alteraciones. Analíticas de sangre: sin alteraciones.

DIAGNÓSTICO
En cuanto al diagnóstico de estos episodios, se trataría de una Distonía Tardía coincidente con la toma de olanzapina que no es explicable por otras enfermedades sistémicas o la toma de otros fármacos.

TRATAMIENTO Y EVOLUCIÓN
Dentro de las distonías, es una crisis oculógira que se repite prácticamente a diario. Estando en seguimiento con nosotros, se decide el cambio a clozapina solapando con olanzapina hasta retirarla completamente y llegando, con la primera, hasta 100 mg. El paciente acude semanalmente para las analíticas en la consulta y se muestra cada vez más relajado y expresivo. Es capaz de verbalizar las ideas delirantes, delira con el bar que tienen debajo de casa, vive pendiente de los ruidos del bar- interpretaciones delirantes de perjuicio- (hacen ruidos para fastidiarle a él y le mandan señales). Ve la tele con volumen bajo para estar pendiente, pide a los padres que bajen todas las persianas para evitar ser vigilados. Cuando se asusta, los hace ir a la cocina y hablar bajo para que no les oigan... El padre y el paciente cuentan que estos síntomas se han mantenido todos estos años a pesar del tratamiento con olanzapina. Se aumenta progresivamente clozapina, la última dosis que mantiene es de 300 mg. El padre confirma que la distonía ha remitido con clozapina. También refieren que la sintomatología delirante ha remitido en su mayor parte, encontrándose más relajado y comunicativo con la familia y con los compañeros del Centro. El paciente cuenta que continúa experimentando ansiedad estando por la calle, tiene la sensación de que se le van a subir los ojos, a pesar de que ya no le sucede, sobre todo, cuando cree que se va a encontrar a alguien conocido. Se añade también sertralina al tratamiento, para mejor control de la ansiedad. Había mantenido, durante este tiempo, el seguimiento con la psicóloga con el objetivo de controlar estas crisis, que eran consideradas como crisis de angustia o cuadros conversivos y que podrían mejorar con técnicas de relajación. Este paciente relaciona la discinesia con crisis de angustia y conductas evitativas. El hecho de ponerse en situaciones de estrés, como posibles situaciones de interacción con los demás, causaban la crisis y el malestar que le limitaban y le hacían volver al domicilio cuanto antes, recibir la atención y el cuidado de los padres hasta que remitía la crisis. También, a veces, interpretaba que eran los conocidos o la gente del bar la que le producían la distonía.