MOTIVO DE CONSULTA
Paciente varón de 57 años, acude a Urgencias de un hospital de tercer nivel por alteraciones conductuales.

ANTECEDENTES
Antecedentes personales: vive con su mujer y tiene un hijo de 30 años independizado. Trabajó en la hostelería hasta que fue incapacitado por deterioro funcional en relación con enfermedad de Parkinson (EP). 

Antecedentes psiquiátricos: el paciente no presenta antecedentes psiquiátricos personales ni familiares de interés. No se le conocen hábitos tóxicos. Diagnosticado de EP hace 10 años, en tratamiento con levodopa/carbidopa desde hace 4, actualmente con una dosis total de 300 mg/día de levodopa. El paciente es derivado al servicio de Urgencias remitido desde la consulta de Neurología para valoración por Psiquiatría.

EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA
Desde hace unas semanas, su familia le nota irascible, suspicaz, comenta sentirse vigilado por sus vecinos y escucha como hablan de él a través de las paredes. Dicha sintomatología es egosintónica con una gran repercusión emocional por parte del paciente que se encuentra en estado de hiperalerta continuo, afectando a sus horas del sueño y con presencia de alteraciones conductuales como cerrar puertas y persianas de su domicilio, mostrarse agresivo con alguno de sus vecinos e incluso, llevar consigo el arma de caza que posee. Al ser valorado en el servicio de Urgencias, se decide realizar un ingreso involuntario en la Unidad de Psiquiatría, dado el difícil manejo en el domicilio y las conductas peligrosas tanto para la integridad física del paciente como para la de la gente de su entorno. No factores desencadenantes aparentes.

EXPLORACIÓN FÍSICA
Durante su estancia en la planta de hospitalización de Psiquiatría se realiza una anamnesis por aparatos y exploración física completa sin signos ni síntomas destacables, a excepción de hipomimia facial, una discreta rigidez en rueda dentada y una marcha con disminución del braceo y pasos cortos, compatible con su EP ya conocida.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Se solicita un estudio analítico exhaustivo con hemograma, bioquímica sanguínea incluyendo iones (sodio, potasio, calcio, fosforo y magnesio), urea, creatinina, pruebas de función hepática, proteína C reactiva, velocidad de sedimentación globular, además de elemental, y sedimento de orina, no encontrándose alteraciones significativas. Además, se solicita serología de sífilis, virus de la inmunodeficiencia humana y virus hepatotropos, siendo todas ellas negativas. Durante el ingreso también se realiza una radiografía de tórax y TAC craneal con administración de contraste endovenoso, sin objetivarse ningún tipo de patología. Con los estudios descritos se descartan otras enfermedades intercurrentes como causa de los síntomas psicóticos.

DIAGNÓSTICO
Psicosis derivada de su tratamiento dopaminérgico.

TRATAMIENTO
Durante el ingreso hospitalario, es valorado por el servicio de Neurología. Disminuyendo la dosis levodopa/carbidopa hasta 200 mg/día, con un empeoramiento de la bradicinesia, rigidez y temblor. Ante las dificultades para la reducción de dosis de levodopa por el inconveniente del empeoramiento de los síntomas motores parkinsonianos, se decide iniciar tratamiento antipsicótico. Se pauta quetiapina a dosis ascendentes hasta 450 mg/día, sin remisión de la clínica psicótica y con aparición de secundarismos importantes como sedación, hipotensión e inestabilidad en la marcha. Por ello, se procede a su suspensión y a iniciar tratamiento con clozapina a dosis bajas. Se inicia tratamiento con dosis de 12,5 mg/día con ascenso paulatino hasta 50 mg/día apreciándose una atenuación progresiva de la sintomatología psicótica hasta la extinción a los pocos días. El paciente es dado de alta a su domicilio con clozapina 50 mg/día. En citas posteriores se constata la buena evolución presentando estabilidad psicopatológica y un adecuado nivel de funcionamiento.