MOTIVO DE CONSULTA
Mujer de 56 años ingresa en Psiquiatría por alteraciones de conducta y movimientos anormales.

ANTECEDENTES
La paciente está diagnosticada de trastorno de ideas delirantes desde hace dos años así como discapacidad intelectual leve por encefalopatía perinatal. En 2014, comenzó tratamiento ambulatorio en Psiquiatría por ideación delirante litigante y paranoide, pautando tratamiento con risperidona hasta 6 mg. Hasta ese momento, la paciente llevaba una vida relativamente estable, vivía con sus padres con los que mantiene una enorme dependencia emocional y económica. Nunca ha trabajado debido a las limitaciones intelectuales, no llegando a concluir el graduado escolar. Es muy retraída y desconfiada. Su único círculo social es su familia (padres y dos hermanos, ella es la menor), con altas dificultades para introducir nuevas amistades. Ha realizado distintos cursos de formación pero tiende al abandono de los mismos sin llegar a realizar ninguna actividad remunerada. Con el inicio del tratamiento con risperidona, se consigue distanciar las ideas delirantes y la paciente se muestra mucho más tranquila, normalizando nuevamente su vida. A los 8 meses de tratamiento y dada la buena evolución clínica, se decide disminuir paulatinamente la dosis de risperidona hasta 3 mg. Progresivamente la paciente comienza con movimientos de la lengua involuntarios, descoordinados y sin una finalidad aparente, que van aumentando en intensidad afectando a la masticación y al habla. Se suman movimientos coreicos y mioclonias. El cuadro es catalogado como discinesia tardía y se decide retirar por completo la risperidona e iniciar tratamiento con multitud de fármacos en los meses posteriores: olanzapina, diazepam, biperideno, quetiapina, valproico y L-Dopa, consiguiendo escasa mejoría por lo que se decide ingresar en la Unidad de Agudos para extensión del estudio. En el momento del ingreso, la paciente había perdido casi 8 kg de peso, sufría multitud de movimientos mioclónicos, coreicos, temblores y manierismos. Su tratamiento en dicho momento consistía en 6 mg de clonazepam al día, divididos en 3 tomas y 200 mg de quetiapina.


TESTS
RMN: sin hallazgos patológicos.
EEG: normal.
Serología negativa para VIH, VHB, VHC y lúes.
Analítica completa normal (perfil hepático, tiroideo y renal).
Bioquímica normal.

DIAGNÓSTICO
En este caso clínico, el diagnóstico diferencial lo marca la variedad de movimientos anormales que presenta la paciente al ingreso por lo que nos planteamos que pudiera padecer:
Acatisia: la paciente no presentaba sensación de intranquilidad ni inquietud.
Distonia: pero en nuestro caso los movimientos son cambiantes, rápidos y no hay posturas anómalas mantenidas en el tiempo.
TICs complejos: el cuadro no mejora con el tratamiento no tiene componente bucofonatorio y no presenta refuerzo de los movimientos tras la inhibición.
Corea de Huntington: ni la edad de la paciente es la habitual para la enfermedad ni la buena respuesta al tratamiento.
El diagnóstico final es de discinesia tardía en paciente con trastorno de ideas delirantes de base y retraso mental leve.

TRATAMIENTO
Se decide retirar paulatinamente quetiapina y clonazepam e ir introduciendo dosis bajas de clozapina (12, 5 mg) con una subida muy lenta hasta 50 mg día, repartidos en dos tomas y la sustitución de clonazepam por 30 mg de diazepam, repartidos en 3 tomas. La paciente inicia una clara mejoría del cuadro clínico con dosis de 25 mg de clozapina que aún es más evidente con 50 mg/día. La subida de la dosis del fármaco se produjo a razón de 12, 5 mg cada 10 días. Existe una franca disminución de los movimientos, desapareciendo por completo las mioclonías y los temblores, siendo capaz de comer y hablar correctamente, manteniendo únicamente movimientos leves de chupeteo con protusión parcial de la lengua que no le impiden realizar sus actividades básicas.

EVOLUCIÓN
En el momento actual, el tratamiento con el que la paciente permanece estable es: clozapina 25 mg, 2 comprimidos en desayuno y 2 comprimidos en cena, diazepam 10 mg cada 8 horas. Han pasado 12 meses del ingreso, la mejoría se mantiene e incluso se merman aún más los movimientos. Ha recuperado el peso perdido, no ha vuelto a presentar alteraciones de conducta del tipo heteroagresivo y las ideas delirantes se mantienen encapsuladas.