Se presenta el caso clínico de un paciente varón de 43 años.

ANTECEDENTES
Antecedentes personales: quinto de 5 hermanos. Convive con su madre que actúa como cuidadora principal. Padre fallecido por cáncer de vejiga en 2010 (historia personal de alcoholismo). Las hermanas aparecen intermitentemente y normalmente preocupadas por la madre. Intentan mantener límites pero se ven descalificadas por esta. La actitud familiar ha sido hermética ante la intervención sanitaria, viviéndola de forma negativa y agresiva. Impresiona que no exista una idea clara y real de la situación clínica del paciente, así como una falta de previsión con respecto a su cuidado en el futuro. Posee estudios primarios incompletos. Tiene reconocida minusvalía de 67%, prestación que maneja su madre, quien percibe otra pensión no contributiva. Disfunción familiar importante con actitud ambivalente de la cuidadora principal. Demanda ayuda periódicamente, pero boicotea activamente las opciones terapéuticas y las intervenciones sanas de otros miembros de la familia (hermana).

Antecedentes familiares: padre con alcoholismo y tío paterno fallecido por autolisis.

Antecedentes médico-quirúrgicos: no reacciones alérgicas medicamentosas. Síndrome de Mallory Weiss. Intervenido de hipospadias con 8 años. Sin hábitos tóxicos, salvo consumo esporádico de tabaco.

Antecedentes psiquiátricos: los primeros síntomas psicóticos aparecieron durante el servicio militar (Legión en Ceuta, en 1992) y requirieron ingreso y tratamiento en el Hospital Militar, no acabando el servicio militar. Inició el seguimiento en el equipo en 1994. Realizó seguimientos regulares hasta el año 2001, acudiendo a revisiones por facultativo y extracciones de sangre, ya que estaba en tratamiento farmacológico con clozapina desde 1994. Dicho tratamiento se prescribió durante el primer ingreso hospitalario por presentar trastornos de conducta con agresividad en su medio familiar. Hasta 2001, los resultados evolutivos muestran estabilidad en la clínica con ausencia de síntomas positivos. Desde 2002, se niega de forma reiterada a acudir al equipo, limitando el contacto progresivamente. No había tenido entrevistas con su facultativo de referencia en el centro durante 5 años, excepto en una ocasión en la que se había realizado la visita a domicilio. La familia se mostraba renuente a contactos más estrechos e intentaba limitar el número de evaluaciones sospechando, durante ese periodo, una administración irregular de la medicación por parte de la madre y de la minimización de los trastornos de conducta en su medio. Sus hermanas intentaron movilizar la situación solicitando ayuda para proteger a su madre ante los episodios de heteroagresividad de su hermano y, en el 2005, se realizó un informe al juzgado de primera instancia para promover un ingreso involuntario programado que, finalmente, no se realiza por la negativa de la madre.
En 2010, se produce un nuevo ingreso y, posteriormente, otro en 2012, ambos por descompensación psicopatológica con trastornos de conducta. En el último ingreso, se inicia dado el historial de incumplimiento terapéutico, tratamiento con antipsicótico inyectable (paliperidona mensual) y se trabaja la vinculación al equipo.En 2013, el paciente acude a consulta demandando cambio de antipsicótico, solicitando la reinstauración de clozapina (que refieren estuvo tomando al inicio de la enfermedad). El paciente refería: "Estoy muy malo, me encuentro con la enfermedad, con náuseas todas las mañanas, con fatiga, con malestar ... no estoy igual de bien que antes..." Mostrándose impermeable a cualquier planteamiento.

TESTS
La exploración clínica fue dificultada por la conducta huraña del paciente, con tendencia a la minimización de los síntomas y a la agresividad latente, con una actitud negativista hacia el personal sanitario. Se objetivó agresividad verbal hacia la madre, que además insistía en que estaba bien "es un niño muy bueno". En ocasiones, se mostraba con una conducta pueril con dificultad para aceptar límites y una acomodación de la familia a los deseos y la psicopatología del paciente. Por la información que aportaba la hermana, impresionaba que persistían síntomas positivos en la línea de lo delirante y alteración del ritmo de vigilia. Tendencia a la inactividad y al aislamiento que vivía con normalidad.

DIAGNÓSTICO
Esquizofrenia paranoide.

TRATAMIENTO
Se decide iniciar tratamiento con clozapina, con incremento gradual hasta los 100 mg en administración única nocturna que el paciente, inicialmente, ha tolerado sin efectos secundarios relevantes y manteniendo una buena cumplimentación terapéutica.Desde el inicio del tratamiento con clozapina, el paciente ha acudido a las revisiones y se ha mostrado psicopatológicamente estabilizado, sin alteraciones de conducta reseñables, no precisando ningún ingreso desde entonces. No obstante, en últimas revisiones, el paciente hace referencia a la aparición de síntomas obsesivos –sobre todo de temática hipocondríaca–, con tendencia a la rumiación de los mismos, pero con escasa repercusión tanto afectiva como conductual.