Mujer de 25 años de edad portadora de discapacidad intelectual moderada que ingresa de manera programada en la U.H.P. del HUCA (Coimbra), tras solicitud de la familia, por presentar conductas muy disruptivas desde hacía varios años y que, últimamente, venían agravándose. Imposibilidad, por parte de la familia, de continuar manejando esta situación. A nivel ambulatorio no se había conseguido un control razonable, motivo por el cual se procede al ingreso.

ANTECEDENTES
Antecedentes personales: C. es una mujer soltera, natural y residente en una pequeña villa del interior de Portugal. Vive con sus padres: el padre de 54 años abogado y la madre de 55 años, propietaria y artesana de un taller de bordados. Ambos sanos. El nivel socioeconómico es medio-elevado. Tiene solo una hermana gemela, médico de profesión. El ambiente familiar, cuando no está interferido por la patología de la paciente, es bueno.Desarrollo psicomotor atrasado adquiriendo la capacidad para deambular a los dos años y medio y el habla un año después. Presentó enuresis nocturna hasta los 8 años. Inicia estudios primarios con 6 años y consigue finalizarlos con 12. Posteriormente y debido al fracaso escolar, su familia decide que abandone los estudios y comience a aprender el oficio en el taller de bordados de su madre.
Durante toda su infancia se mostró como una niña dócil, alegre y obediente. Los únicos problemas de convivencia que surgieron en esta primera etapa de la vida fueron en relación con los celos que siempre sintió de su hermana gemela. Con frecuencia surgían conflictos debido a las diferencias que había entre ellas y que C. percibía. Su hermana intentaba evitar estas desavenencias y ejercía un papel de "hermano mayor cuidador".
Los problemas más serios comenzaron tras la desescolarización y coincidiendo con el inicio de la adolescencia de la paciente, a los 13 años. Progresiva y paulatinamente comenzó a desarrollar un cuadro comportamental bastante anómalo:
Comenzó a comer de forma desmesurada llegando a pesar con 15 años 90 Kg.
Frecuentemente huía de casa llegando a pasar hasta 3 días desaparecida. "Se metía en casas abandonadas y pasaba allí el tiempo".
Comenzó a consumir bebidas alcohólicas de manera habitual.
Inicia comportamientos sexuales bastante promiscuos. Su madre relata que "se iba con cualquiera". Se queda embarazada con 16 años. Con autorización de la paciente, se realiza entonces una IVE y ligadura de trompas en la misma cirugía. n A menudo mentía para obtener favores o evitar obligaciones.
Sus accesos de ira se hicieron cada vez más frecuentes y violentos "por cualquier cosa se alteraba". Cuando esto ocurría vociferaba, insultaba a sus padres, destruía objetos de la casa, etc. En alguna ocasión, llegó a agredir de forma leve a su madre y a su sobrino.
Presentaba a diario conductas muy aberrantes, por ejemplo, bebía de forma compulsiva varios litros de agua. No existía patología orgánica que explicase tal comportamiento. Después se orinaba varias veces por día.

Su madre decía que "no hay hora en el día que descanse la lavadora: funciona de día y de noche estoy agotada". Su hermana, a los 18 años, deja la casa familiar y se desplaza a la ciudad para realizar estudios universitarios. Se casa y es madre con 21 años. Tras el nacimiento de su sobrino, C. traslada sus celos a este. Tras una agresión leve de la paciente al bebé, la familia tiene miedo y evita el contacto entre ellos.

Antecedentes médicos: a los 6 meses de edad sufre una meningitis meningocócica que le deja como secuela una discapacidad intelectual moderada. No constan otros antecedentes médico-quirúrgicos ni alergias farmacológicas conocidas. No hay antecedentes médicos de relevancia en la familia.

Antecedentes psiquiátricos: destaca que llevaba en seguimiento ambulatorio desde los 13 años con poco éxito en cuanto al control comportamental. Sí era posible conseguir sedación, a veces intensa, pero cuando se intentaba ajustar la dosis para normalizar su estado de conciencia, sus actitudes disfuncionales reaparecían. Se intentaron varios fármacos a dosis elevadas y en diferentes combinaciones que apenas mencionaré para no alargar en exceso el relato: haloperidol, levomepromazina, ácido valpróico, carbamazepina, risperidona, amisulpiride, decanoato de haloperidol, zuclopentixol decanoato.

EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA
Al ingreso la paciente se encontraba orientada, hiperalerta, presentaba moderada inquietud psicomotriz. Discurso muy pobre y reiterativo. Afecto disfórico. Ansiedad elevada. Refería insomnio mixto. Negaba ideación autolesiva. Autorreferencialidad y suspicacia hacia su familia y hacia el personal del hospital sin llegar a conformar ideación delirante estructurada. Juicio de realidad mermado. Nula conciencia de enfermedad. Acepta ingreso voluntario con la condición de que su hermana la visite todos los días.

DIAGNÓSTICO
Discapacidad intelectual moderada: 318.0 (F71).Trastorno de la conducta secundario: 318.82 (F91.2).

TRATAMIENTO Y EVOLUCIÓN
Estuvo un mes y medio hospitalizada en el servicio. Cuando ingresó, se encontraba realizando el siguiente tratamiento: decanoato de haloperidol 200 mg/mes + amisulpiride 100 (1-0-2) + lorazepam 5 (1/2-1/2-1). Se decide suspender haloperidol depot, disminuir progresivamente las dosis de amisulpiride y lorazepam e iniciar lentamente tratamiento con clozapina a dosis bajas ascendentes y con control hematológico, según protocolo. En la Unidad, al inicio, mostró una actitud hostil y retraída que con el paso de las semanas fue desapareciendo. Al alta, con 600 mg de clozapina + 100 de amisulpiride + 3 mg de lorazepam se encontraba con una conducta mucho más reconducible, aceptaba indicaciones con facilidad e incluso se mostraba disponible voluntariamente a ayudar a otros pacientes. Este "nuevo" comportamiento se mantuvo en su domicilio: disminuyeron sensiblemente los "ataques de ira" los episodios de potomanía y enuresis, las fugas continuas. Se mostraba más razonable, adecuada y obediente. Sus hábitos alimenticios también se normalizaron, llegando a adelgazar al año de tratamiento unos 20 Kg. Inició una relación de complicidad con su madre pasando gran parte del día en su compañía en el taller de bordados. En una consulta de revisión, más o menos un año después del alta hospitalaria, me trajo como detalle un pequeño cuadro en el que ella había bordado mi inicial en "encaje de arraiolos". También mejoró la relación con su hermana percibiendo a su sobrino como un bebé al que cuidaba y mimaba. Aún mantengo relación con esta familia ya que su hermana es amiga personal. Tras 20 años con este tratamiento, mantiene mejoría no habiendo sido necesario ajuste de dosis. Tampoco presentó durante este periodo efectos secundarios de importancia.
Como ya fue referido, durante los últimos 20 años su tratamiento es clozapina 200 (1-0-2), amisulpiride 100 (0-0-1) y lorazepam 1 (1-1-1). No ha sido necesario ajuste de dosis por el momento. Posiblemente haber mantenido los 100 mg de amisulpiride evitó la molesta y frecuente sialorrea característica.