Varón de 32 años acude a Urgencias del Hospital de la Marina Baixa por ideas de referencia.

ANTECEDENTES
Antecedentes personales: vive con su madre, padre en otra Comunidad Autónoma (con escaso contacto) y dos hermanos independizados, estos en la zona donde reside el paciente (con contacto regular). Estudios finalizados de la ESO. Trabaja de Guardia de Seguridad desde hace años.

Antecedente de trabajos poco cualificados y de forma temporal. Sin pareja actual. Escasa red social.Antecedentes familiares: hermano con trastorno esquizoafectivo.

Antecedentes médicos: no referidos de interés. Medicación habitual, no referida. Hábitos tóxicos: fumador (1 paquete/día). Consumo habitual de cannabis (2 porros/día).

Antecedentes psiquiátricos: No contacto previo.

ENFERMEDAD ACTUAL
Refiere que desde hace meses se siente vigilado y observado por otras personas pero no puede identificarlas. Asocia ansiedad y temor reactivos a la sintomatología descrita y que se agravan durante su jornada laboral nocturna o en la vía pública. Niega factores estresores recientes pero sí reconoce consumos crónicos y diarios de THC ("con los porros me relajo y descanso mejor pero últimamente no consigo ese efecto") . Se plantea y se procede al ingreso para estudio de la sintomatología psicótica. El paciente ingresa de forma involuntaria.

EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA AL INGRESO
Consciente y orientado en las 3 esferas. Colaborador pero suspicaz. Contacto psicótico. Verbaliza, de forma parcial, ideación delirante de perjuicio mal estructurada en su entorno laboral y con terceras personas en la vía pública, con repercusión afectiva no conductual y reconducible por la madre. Tendencia al aislamiento, con insomnio de mantenimiento. Niega fenomenología alucinatoria o ideación de muerte. Discurso fluido y bien articulado. Apetito conservado. No otras alteraciones afectivas mayores. Juicio de realidad alterado.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
TC craneal: sin hallazgos. nEEG: sin actividad anómala.
Hemograma, bioquímica, serología, prolactina, perfil tiroideo básico de orina, vitamina B12 y ácido fólico: normales.
Tóxicos en orina: positivo a cannabis, resto normal.

DIAGNÓSTICO
Diagnóstico diferencial inicial: primer episodio psicótico vs. psicosis tóxica.

TRATAMIENTO
Se instaura el primer tratamiento con risperidona (6 mg/día) y lorazepam (3 mg/día); pero en los primeros cuatro días objetivamos intolerancia a risperidona en forma de somnolencia diurna y rigidez de miembros, a pesar de una remisión parcial de la sintomatología psicótica descrita. Reducimos la dosis de risperidona a 4 mg/día pero, tras varios días, persisten los mismos síntomas secundarios. Tras la primera semana de ingreso, suspendemos el tratamiento neuroléptico empleado previamente e introducimos olanzapina (15 mg/día). Tras varios días de tratamiento, la evolución es favorable con remisión completa de la clínica delirante autorreferencial, normalización del sueño, así como conciencia de enfermedad y necesidad de ayuda. Los permisos de visitas y salidas familiares se desarrollan con normalidad. Finalmente, tras dos semanas de ingreso, acordamos el alta hospitalaria.

Juicio clínico: 
Primer Episodio Psicótico.
Depedencia a THC.

Plan:
Cita en 7 días en Unidad de Salud Mental de Adultos (USMA) de referencia. Tratamiento con olanzapina 15 mg (0-0-1).

EVOLUCIÓN POST-ALTA Y SEGUIMIENTO
En sucesivas revisiones, el paciente presenta un marcado retraimiento social, sedentarismo y conductas evitativas con percepciones pseudodelirantes, autorreferenciales del medio, a pesar de ser negativas las analíticas de tóxicos y asegurar y supervisar a la familia acerca de la toma del tratamiento. Finalmente, decide abandonar su puesto de trabajo, a pesar de estar en baja laboral temporal. Posteriormente, planteamos la introducción progresiva de clozapina (hasta 125 mg/día) y la supresión del tratamiento con olanzapina. Tras 2 meses con el nuevo tratamiento, el paciente presenta una marcada mejoría funcional con mayor nivel de interacción con terceras personas, ritmos biológicos más normalizados y elabora adecuada crítica de síntomas psicóticos pasados y diferenciándolos con adecuada conciencia del pensamiento fóbico-obsesivo actual. Tras 4 meses de tratamiento, inicia nuevo puesto de trabajo con un mayor nivel de autonomía general.