Presentamos el caso de un varón de 50 años diagnosticado de trastorno psicótico no especificado en el que el cambio de tratamiento a clozapina supuso una importante mejoría tanto a nivel psicopatológico (desaparición de pensamientos autolesivos e ideación delirante) como a nivel de su funcionamiento basal.

ANTECEDENTES
Antecedentes personales: casado desde hace más de 25 años (sin hijos). Su infancia había trascurrido sin mayores problemas. El paciente llevaba tres años residiendo en domicilio actual y se encontraba en proceso de valoración de dependencia e incapacidad (en paro desde hace 5 años).

Antecedentes médicos: sin alergias medicamentosas conocidas. Historia toxicológica sin interés. Su salud siempre había sido buena y nunca había sido internado.

Antecedentes familiares: el suicidio consumado de un hermano por precipitación a la edad de 33 años (tras padecer un episodio de depresión grave) y dos de sus hermanos habían recibido el diagnóstico de esquizofrenia. Relataba, asimismo, la presencia de episodios depresivos en su madre.

Antecedentes psiquiátricos: primer contacto con Salud Mental se produce a la edad de 31 años, tras el suicidio de su hermano (fue dado de alta del CSM por mejoría y no llegó a tener pautado tratamiento farmacológico). Derivado nuevamente en el 2008 (a los 41 años de edad) diagnosticado de episodios depresivos asociados a fibromialgia. Recibió tratamiento entonces con duloxetina 60 mg, clorazepato de dipotasio 5 mg y analgésicos. Posterior alta y retirada de tratamiento psicofarmacológico hasta unos meses después en los que precisa reintroducción del mismo por dolor generalizado con repercusión afectiva.En el 2016, realizó su primer ingreso en el hospital tras presentar sintomatología de rango psicótico en forma de ideación delirante de perjuicio de meses de evolución, con importante repercusión emocional y conductual (precipitación). Se añadió a su tratamiento habitual medicación antipsicótica (hasta 6 mg de risperidona repartida en comida y cena).

EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA
A pesar de una mejoría inicial tras el alta de la Unidad de Agudos de Psiquiatría y a pesar del relativamente reciente aumento del tratamiento (aumento de risperidona hasta 8 mg con el añadido de biperideno, debido a efectos secundarios, y diazepam para el tratamiento de la ansiedad), el paciente había precisado atenciones en el servicio de Urgencias en las últimas semanas debido a la persistencia de alucinaciones auditivas (tenía la sensación de que sus vecinos trataban de molestarlo). Cuando se le pidió que describiera lo que oía habló de voces de vecinos que decían que le iban a denunciar y que le iban a meter en la cárcel. Negó firmemente que las voces pudieran provenir de él mismo. Padecía, asimismo, clínica compatible con abulia, apatía, anhedonia y pensamientos de muerte que entrañaban riesgo autolítico (pensamientos autolesivos de carácter reactivo al sentirse sobrepasado por las consecuencias de su convicción de querer ser perjudicado por terceras personas).

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
El examen físico, incluyendo el neurológico, y pruebas de imagen (TAC) no revelaron anormalidades. Las pruebas de laboratorio de rutina fueron normales.

DIAGNÓSTICO
Trastorno psicótico no especificado.

TRATAMIENTO
Considerando ambas circunstancias clínicas (síntomas positivos y negativos) se opta por un cambio progresivo de risperidona a clozapina, que se introduce en pauta ascendente, hasta alcanzar los 200 mg/día (un comprimido en la cena); realizándose los debidos controles de hemograma y control de niveles de fármaco en sangre. Se consigue suprimir, asimismo, la dosis de diazepam tras resultar innecesaria para la ansiedad después los ajustes antes mencionados. La instauración del tratamiento con clozapina fue seguida de la mejoría progresiva y consistente que permitió el alta hospitalaria en unas pocas semanas. Los síntomas alucinatorios se atenuaron de manera ostensible. En la actualidad: en el momento actual, 8 meses después del episodio delirante, el paciente continúa libre de síntomas recibiendo tratamiento en régimen de Hospital de Día e, incluso, ha comenzado a acudir a actividades en un Centro de Rehabilitación para pacientes crónicos. Las analíticas realizadas se han mantenido dentro de la normalidad y la tolerancia al tratamiento puede considerarse excelente (buena adherencia al mismo).