Paciente de 26 años diagnosticado de esquizofrenia desorganizada desde los 20 años de edad.

ANTECEDENTES
Antecedentes personales: soltero. Hijo único de padres separados. Vive con la madre, enfermera de profesión. Contacto ocasional con el padre. Empezó Ingeniería Informática pero el inicio de la enfermedad hizo que no terminara la carrera.

Antecedentes médicos: no alergias medicamentosas conocidas. No otras enfermedades somáticas de interés. Obesidad. Dislipemia. Intervención quirúrgica: fractura bilateral calcáneo.

Antecedentes familiares: tío paterno con esquizofrenia paranoide.

Antecedentes psiquiátricos: durante sus estudios universitarios vivía en un piso de estudiantes con otros dos chicos. Era autónomo en sus autocuidados, con cierto déficit en el aseo personal y en la alimentación, con aumento importante de peso, reconociendo que se alimentaba básicamente de comida precocinada, alimentos fritos, dulces y alimentos ricos en grasas saturadas. De personalidad premórbida, introvertido, reservado, tímido, con dificultades para las relaciones sociales, apenas tenía amigos ni pareja. La madre acudía ocasionalmente a limpiarle la habitación del piso compartido y le llevaba comida casera. Entabló más amistad con uno de los dos compañeros de piso que estudiaba con él. Un día llamó por teléfono a la madre muy angustiado verbalizándole que el amigo llevaba tiempo persiguiéndole cuando salía de casa, por lo que había dejado de salir e incluso de acudir a las clases presenciales porque le miraban por la calle, se comunicaban mediante un lenguaje de gestos pasándose información sobre él y tenía pinchado el teléfono. Todo era porque el compañero de piso quería suplantar su personalidad, destruirle para vivir su vida, haciéndose pasar por él, incluso había entrado en su cerebro para robarle su memoria y sus pensamientos e introducir los suyos propios. Refería que llevaba meses pidiéndole los apuntes para que no aprobara los exámenes con el único objetivo de destruirle. Estaba tan convencido de todo que pensaba que estaba muriéndose poco a poco invadido por la personalidad, los recuerdos, la memoria, etc. del otro. Se recluyó en su habitación con un abandono total del aseo personal y de la higiene de la habitación donde vivía, dejó de comer llegando a hacer sus necesidades en el suelo, cohabitando con ellas y con el desorden de la habitación. Echó a los otros dos chicos del piso y la angustia psicótica era tal, que se subió a la azotea y se precipitó. Reconociendo, semanas después, que "moría su cuerpo externo porque por dentro no era él sino su invasor". Sobrevivió a la precipitación con politraumatismos diversos, con estancia en UCI y posterior traslado a la Unidad de Agudos de Psiquiatría, donde estuvo ingresado involuntariamente 8 semanas con diagnóstico de esquizofrenia desorganizada. La madre, durante el brote psicótico, estaba en contacto telefónico con él, manifestando textualmente que no vino a visitarle "porque él no quería".

EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA
Durante el transcurso de las entrevistas en consulta con la madre, se objetivó un posible folie a deux debido a que, en una de las consultas, la madre reconoce "es verdad todo lo que cuenta mi hijo del otro (estudiante), le hizo la vida imposible a mi hijo...hasta que no le destruyó, no paró...lo acosaba brutalmente... era por envidia... quería vivir la vida que tenía mi hijo porque no le gustaba la suya... le robaba los apuntes para que no estudiara y suspendiera, y así hacerle más débil y vulnerable... hemos sufrido mucho... esto nos ha hecho mucho daño... hay mucha gente mala por el mundo y, por desgracia, fuimos a topar con una de esas personas..." La madre reforzaba y apoyaba la idea delirante, extraña y bizarra que había verbalizado el hijo. Al alta de la Unidad de Agudos de Psiquiatría, regresó a su domicilio en su ciudad natal a vivir con su madre.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Durante la estancia hospitalaria tanto en UCI como en la Unidad de Agudos de Psiquiatría, se realizaron analíticas frecuentes con hemograma, bioquímica, perfil lipídico, perfil hepático, perfil tiroideo, coagulación, sistemático y sedimento de orina con resultados normales, salvo resaltar una hiperprolactinemia posiblemente iatrogénica secundaria a antipsicóticos (palmitato de paliperidona) moderada a grave (mayor de 50 ng/ml), asintomática salvo una ginecomastia dudosa debido a la interferencia de una obesidad leve en el paciente detectada por el Equipo de Salud Mental ambulatorio.
Se detectó una dislipemia con hipertrigliceridemia e hipercolesterolemia. Tóxicos en orina: negativos. TAC cerebro y RMN craneal: sin hallazgos significativos. Ecografia mamaria: ginecomastia sin otros hallazgos relevantes. Radiografía AP y lateral tórax: normal. Radiografía partes óseas: fractura calcáneo bilateral.
Exploración física: constantes vitales normales. No otros hallazgos de interés salvo policontusiones de partes blandas y obesidad ligera.

DIAGNÓSTICO PRINCIPAL
Esquizofrenia desorganizada. No cabía diagnóstico diferencial.

DIAGNÓSTICO SECUNDARIO
Hiperprolactinemia iatrogénica inducida por antipsicóticos (palmitato de paliperidona inyectable de liberación prolongada 150 mg cada 28 días) descartadas otras causas de aumento de prolactina.

TRATAMIENTO
Al alta, se decide palmitato de paliperidona inyectable de larga duración 150 mg cada 28 días, clonazepam 1 mg en desayuno, 1 mg en comida y 2 mg al acostarse.
Realiza seguimiento en su equipo de Salud Mental. Se decide cambiar el tratamiento antipsicótico: nPor la gravedad del cuadro clínico, la no respuesta a paliperidona, el riesgo autolítico y lo doblemente importante que era tratar al paciente para que mejorase la ideación delirante y, a su vez, compartida por la madre que reforzaba y mantenía la sintomatología en el paciente (posible folie a deux).
Por la hiperprolactinemia moderada a grave (más de 50 ng/ml) que, tras descartar otra etiología, se identifica como iatrogénica secundaria a antipsicóticos. Debido al elevado riesgo suicida que presentaba y que podía arrastrar a la madre, con la que convivía estrechamente y compartía el delirio, se decide prescribir clozapina 400 mg diarios, por la gravedad del cuadro clínico del paciente, la refractariedad del mismo, con apenas respuesta a un antipsicótico más incisivo en los síntomas psicóticos productivos y su riesgo bajo de hiperprolactinemia asociado a tratamiento antipsicótico e incluso reduciendo, en algunos casos, los niveles previos de prolactina. Se incluyó en Protocolo de Tratamiento y Seguimiento con clozapina con realización de hemogramas periódicos según Guía Clínica. Se derivó a Centro de Rehabilitación Psicosocial donde realiza:
Programa Gladior Autonomía en actividades básicas de la vida diaria
Terapias de Educación para la Salud
Taller ocupacional
Programa de control del síndrome metabólico
Programa de Psicoeducación para la Salud
Programa de Adherencia a la medicación n Programa de Salud física
Programa de Entrenamiento en autonomía y actividades básicas de la vida diaria

Se derivó para seguimiento por el Programa de Enfermería Comunitaria (UFAC) con asignación de una enfermera- gestor de caso, que realiza un seguimiento semanal: visita a domicilio, seguimiento telefónico, así como teléfono las 24 horas para cualquier incidencia y realiza los hemogramas y niveles de prolactina, según protocolo. Los padres se incluyeron en el Programa de familiares de pacientes con Enfermedad Mental con intervención individual y general para tomar conciencia de la enfermedad mental grave y prolongada del hijo y la necesidad de supervisión en domicilio e intervención rápida si fuese necesario.

EVOLUCIÓN
El paciente ha mejorado en la desaparición de la angustia psicótica, la ideación delirante ha disminuido sin verbalización espontánea y sin repercusión funcional grave, manteniéndose encapsulada. Ha mejorado su funcionalidad psicosocial, manteniéndose en la comunidad y en su domicilio. El paciente, subjetivamente, se encuentra mejor. La familia también percibe, al menos, estabilidad reduciéndose asimismo, los niveles de angustia de la madre. La hiperprolactinemia mejoró inicialmente reduciéndose los valores en sangre con el tiempo a hiperprolactinemia leve (menor de 50 ng/ml) y remitió la ginecomastia casi totalmente.