Paciente de 21 años, derivado para ingreso en la Unidad de Hospitalización Psiquiátrica por ideación autolítica en contexto de cuadro psicótico a estudio.

ANTECEDENTES
Antecedentes médicos: RAM: cefuroxima y claritromicina. Púrpura anafilactoide por claritromicina (35 meses). Efectos secundarios con clomipramina (retención urinaria y sequedad de boca).

Antecedentes psiquiátricos: en escuela ensimismado, despistado y en casa alegre. No pataletas. Desde la primera infancia presenta dificultades en la interacción social (no impresiona de trastorno fóbico). Tendencia al aislamiento y al contacto visual parcial, no llega a tener un funcionamiento normal.
A la edad de 5 años, se detecta un déficit de atención con interferencia en casa y escuela. Se detectan dificultades académicas en el aprendizaje del lenguaje, cálculo razonamiento, resumen y resolución de problemas. A los 9 años, inicia seguimiento por neuropediatra con diagnóstico de TDAH, inatento en tratamiento con metilfenidato y atomoxetina, sin mejoría clínica. Se le pasa un WISC-R con resultado de CI de 91 (verbal: 96, manipulativo: 88, diferencias no significativas). Estudio genético sin alteraciones y RMN normal. Desde los 16 años, empeoramiento con pérdida del contacto ocular, ensimismamiento mayor con desorganización del pensamiento y progresiva dificultad por comprender el discurso del paciente, latencia de respuesta, peor escritura, discurso monótono, dificultades en abstracción (chistes y bromas). Verbalización de cogniciones particulares sobre sus capacidades y poderes y "habilidades de lucha", llegando a referir que puede ser inmortal, además de comentarios extravagantes (ideas bizarras) y alguna conducta obsesiva aislada (pasaba mucho tiempo en la ducha y se limpiaba en exceso los dientes). Desde entonces, empeora el rendimiento académico proponiéndose a los padres una adaptación curricular. Finalmente, repite 3o de la ESO. A nivel social, pierde por completo el contacto con el grupo de iguales (hasta entonces habían tomado siempre la iniciativa los amigos). Se suma empeoramiento anímico, probablemente reactivo a pérdida de funcionalidad. En centro escolar emiten informe donde se describe deterioro de habilidades previas y ya deficitarias con peores resultados en pruebas psicométicas que en la evaluación previa a los 9 años. A los 16 años, pasa de Neuropediatría a Centro de Salud Mental, con sospecha de síndrome de Asperger, remitiéndolo para confirmar el diagnóstico al mismo gabinete psicológico que le diagnosticó la inatención a los 9 años, manteniéndose los dos diagnósticos. Desde ese momento, acude a la asociación de pacientes con Asperger con mala adaptación y se programa seguimiento en Salud Mental, fundamentalmente por Psicología, y contactos ocasionales con psiquiatras de zona quienes prescriben, a los 17 años, un antidepresivo. A partir de los 18 años, acude a sucesivos psiquiatras del ámbito privado.
La evolución del cuadro es tórpida. En los últimos meses se solapa ocasional hostilidad. Se ensayan distintos tratamientos con escasa respuesta, tanto antidepresivos como antipsicóticos atípicos. Ingresa en la UHP del Hospital General con 21 años por cuadro de ansiedad, decaimiento anímico, desesperanza e ideas de muerte en el contexto de un trastorno psicótico a estudio. Nula respuesta a tratamientos farmacológicos previos a nivel ambulatorio. Finalmente llega a perpetrar un gesto autolítico (ingesta medicamentosa), por lo que es derivado para ingreso.

EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA
Al principio del ingreso, muy angustiado pero con marcado embotamiento afectivo. Esta angustia desaparece rápidamente. En las sucesivas entrevistas, se aprecia actitud colaboradora, enlentecimiento psicomotor evidente, sin inquietud ni alteraciones motoras. Ensimismamiento y paraprosexia. El contacto es pobre, con escasa resonancia afectiva. Lenguaje muy empobrecido con llamativa latencia de respuesta. Discurso caracterizado por alteraciones formales del pensamiento: bloqueos, alogia muy evidente (discurso vago y vacío de contenido), con dificultades en la comprensión de instrucciones sencillas. La afectación cognitiva es, al menos, una de las áreas más deterioradas del paciente. En cuanto al contenido del pensamiento, presenta de manera aislada ideas extrañas y de tinte megalomaníaco que impresionan de delirantes (poderes de lucha), y también se aprecian ideas sobrevaloradas de minusvalía, congruentes con un decaimiento anímico secundario a la pérdida de su salud mental; con ideas desiderativas de muerte congruentes. A pesar de que la sensación subjetiva es de decaimiento anímico, lo que se aprecia en las entrevistas es un llamativo afecto embotado. Ha presentado alteraciones sensoperceptivas en los últimos años aunque, posteriormente, ha elaborado una explicación del fenómeno como pensamientos (impresiones), probablemente hay subyacente un mecanismo defensivo de racionalización.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Durante su estancia hospitalaria se completa el estudio con analítica completa incluyendo serologías, estudio de anemias, hemograma, bioquímica y hemostasia, con resultados dentro de la normalidad. ECG dentro de la normalidad. También se practica EEG y RMN cerebral sin objetivarse hallazgos patológicos.

DIAGNÓSTICO
Dada las dificultades presentadas en el aprendizaje durante la infancia, se planteó en un principio el diagnóstico de TDAH inatento. Ante la progresión del cuadro, mayor deterioro y las dificultades académicas observadas, se replanteó posteriormente dicho diagnóstico llegándose a pensar en posible trastorno del desarrollo tipo Asperger. De este caso llama la atención la brusquedad semiológica y clínica acontecida a los 16 años donde, no solamente permanece la anterior sintomatología y aparición de clínica susceptible con síntomas psicóticos, sino que también aparece lo que podría considerarse regresión cognitiva (pérdida de funciones ejecutivas adquiridas previamente).

En este punto cabría plantearse patologías tipo síndrome de Rett, o bien trastorno psicótico crónico de inicio en la infancia. Finalmente, en este caso, aunque en principio no presente lo que se conoce como "sintomatología de primer rango de esquizofrenia", sí que cabe destacar la pérdida de funcionamiento, afectación cognitiva, pérdida de habilidades y, en definitiva, sintomatología defectual/residual, lo que nos debería plantear que estamos ante un cuadro psicótico crónico de presentación atípica. El diagnóstico final es de esquizofrenia hebefrénica.

TRATAMIENTO
Se decide instauración de antidepresivo con buena tolerancia y mejoría anímica. Ante el fracaso con antipsicóticos previos, se decide instaurar clozapina y, posteriormente, TEC. Durante el ascenso progresivo de tratamiento con clozapina, se monitoriza hemograma, hemostasia y bioquímica incluyendo troponinas y CPKs sin observarse alteraciones significativas.El paciente presenta mejoría progresiva, mejorando el contacto y el embotamiento, aunque persisten las dificultades cognitivas, el lenguaje empobrecido y las ideas aisladas de características fantásticas sin repercusión conductual. Desaparece la clínica ansiosa y la ideación autolítica. Se mantienen las conductas ajustadas durante los permisos y colabora con el tratamiento. Se decide remisión a Unidad de Media Estancia para proseguir con tratamiento farmacológico, trabajar conciencia de enfermedad, mejorar habilidades sociales y autonomía personal, rehabilitación cognitiva, recuperación del deporte y actividades de ocio y orientación vocacional (adaptada a nivel de recuperación).

Tratamiento final: desvenlafaxina 100 mg 1c al día y clozapina 300 mg al día.