Paciente masculino de 27 años, soltero, escolaridad ingeniería en sistemas, vive con su padre, labora como ayudante en negocio de su padre arreglando maquinas, sin embargo, no es posible corroborar la funcionalidad del mismo.

Antecedentes personales patológicos: Negados. Antecedentes personales no patológicos: Niega abuso de sustancias ilícitas, alcohol y tabaco consumo ocasional, no perjudicial. Antecedentes personales y familiares psiquiátricos: no diagnosticados.

Es ingresado al área de urgencias para valoración debido a que presenta alteración del estado de conciencia, se presenta letárgico, desaliñado, en posición rígida, mutista selectivo, solo contesta a preguntas directas, presentando palilalia, contacto visual no preservado, mirando a un punto fijo y adiadococinecia.

Se realizaron laboratorios generales donde se encuentran alteraciones electrolíticas, con hipokalemia, con necesidad de reposición, así como prueba con Lorazepam 2mg, respondiendo ante estas intervenciones de forma rápida.

Exploración física:

Hábitus exterior: Masculino con edad aparente igual a la cronológica, complexión endomorfa, estatura promedio alto, pobre higiene y aliño, tez y ojos claros, facies no características.

Obesidad grado 3

Dermatitis seborreica en cuero cabelludo y cara.

Resto sin alteraciones.

Somatometría y signos vitales.
Resultados de estudios de laboratorio y gabinete.

Una semana previa a su ingreso, el paciente había presentado un cuadro aparentemente de gastroenteritis, a decir del mismo asociado a consumir alimentos en mal estado, sin embargo con una presentación y evolución atípica ya que reportaron también alteraciones de la conciencia, insomnio mixto, agitación psicomotriz, movimientos estereotipados, pérdida del control de esfínter vesical y al no quedar claro el cuadro clínico actual ni explicarse la presentación del paciente tan solo por las alteraciones electrolíticas, fue referido a la unidad de psiquiatría para su seguimiento.

Desde el primer contacto con el paciente y su familia, al intentar recabar información más extensa, el paciente se mostraba renuente, intranquilo, molesto, suspicaz, solo interesado en su estado de salud física, que ya se había resuelto a su parecer. La madre era quien revelaba mayor parte de la información acerca de la historia del paciente, llamando la atención que su padre hacia esfuerzos por desviar la atención y prefería centrarse en lo sucedido los días previos, haciendo hincapié en la resolución del cuadro clínico, minimizando la gravedad de la situación.

El paciente comenzó con temores excesivos e ideas paranoides hace 7 años, al parecer, estos se originan a partir de haber visto una noticia asociada a temas legales sobre doble nacionalidad. Desarrollo intenso temor por llegar a perder la nacionalidad estadounidense, por tener lazos y actividad laboral en México, esto lo llevó a no renovar contrato laboral con la empresa en la cual prestaba servicio, así como alejar a sus amigos, a decir de él, ya que no tenía caso conservarlos porque su intención era vivir en EUA, presenta durante ese periodo aislamiento social, a excepción de la relación peculiarmente allegada con su padre y con algunos compañeros del taller donde laboran informalmente. Desde entonces el paciente no ha tenido otro empleo ni relaciones de pareja o amistad significativas.

Ha realizado dos viajes a EUA con el fin de conseguir trabajo y residir allá, sin embargo, ambos han tenido resultados negativos, durante el primero presentó ideas de que lo querían involucrar en cuestiones ilícitas y culminó con una crisis funcional, cuando al acudir a realizar su trámite de licencia de conducir se siente amenazado, pensando que le robarían su identidad, por lo que al solicitarle su firma, se niega y " se entregó" alzando los brazos detrás de su nuca con tal de evitar recogerla, por tal motivo su padre acude por él y lo regresa a casa, aun se le notaba muy asustado, con mirada fija, repitiendo constantemente la misma historia, con temor de exponerse a la gente (no salir a realizar alguna compra, no aceptar salir en fotografías), comenzó a obsesionarse con las leyes de EUA, este nivel de angustia continuó aproximadamente un mes, aislándose por completo y desde entonces abandono el uso de celular, y redes sociales.

2 años después el paciente realiza el segundo viaje en el cual permaneció por 8 días en un hotel, esto avalado y costeado por su padre, a decir de él se encontraba planeando como se establecería en la ciudad, sin embargo, al terminarse los recursos económicos y no poder costear por si solo la estancia, terminó regresando a casa sin haber logrado el supuesto cometido, además sin lograr dar una explicación lógica a los motivos por los cuales esto no sucedió.

El paciente continuaba con pérdida de la funcionalidad debido a que se rehúsa a trabajar, mencionando que corre el riesgo de ser rastreado y castigado por no reportar impuestos en EUA, esto poniendo en riesgo su nacionalidad, por lo que pasa la mayor parte del tiempo en casa y trabajando informalmente con su padre, pretendiendo de esta forma juntar dinero para lograr irse de modo más seguro a buscar ahora si un trabajo.

Clinimetría.

Al intentar obtener información sobre la dinámica familiar y reunir más detalles sobre la condición del paciente, el padre se muestra renuente a acudir y cuando lo hizo se percibió suspicaz, irritable, incluso agresivo con la madre al ella relatar información acerca de hechos relevantes del pasado. Sesiones posterior se revela información de la probabilidad de que el padre tenga un trastorno de acumulación y probable trastorno psicótico, el padre y paciente viven solos en condiciones precarias, con pobre higiene, infestación de animales, inclusive es difícil deambular por la casa debido a la acumulación de múltiples artículos, muchos de ellos inservibles, alimentos caducados y se mantienen la mayor parte del tiempo aislados, el padre evita visitas, limita el contacto de su hijo con sus otros familiares.

Una vez que se determinaron los diagnósticos se da devolución y se realizan intervenciones familiares para que ambos reciban tratamiento, se le indica medicación al paciente con Aripiprazol 10mg al día como dosis inicial basándonos en otros reportes de casos donde se evidencia una mejoría sustancial en comparación por lo menos con la medicación con risperidona 6, sin embargo, no acepto por no creerlo necesario y abandono seguimiento, el padre no volvió a las citas desde que se extendió el interés del equipo por la información más detallada no solo del motivo original de consulta a urgencias.

Reporte de Psicología

Pruebas aplicadas:

Escala de Inteligencia Wechsler para Adultos (WAIS-IV)

Test de Manchas de Rorschach (Revisión R-PAS)

Test de Relaciones Objetales (TRO)

Observaciones

A la primera entrevista no se encontraba en condiciones de aliño e higiene adecuadas, esta presentación, así como un estado de ánimo aplanado fue constante con los distintos evaluadores en las respectivas citas. Además, al preguntarle acerca de conflictos previos y dificultades atravesadas a lo largo de su vida, busco evadir responder y negó toda clase de antecedentes, incluyendo lo ocurrido en EE. UU.

En el WAIS durante la subprueba de diseño con cubos cuya instrucción consiste en realizar con el material la figura modelada en el manual, pregunta acerca de la perspectiva desde la que debe observar los cubos para realizar la tarea, mostrándose meticuloso y obsesivo. En la misma línea en búsqueda de símbolos que consiste en marcar los símbolos que sean iguales a la muestra, al señalarle la omisión a un símbolo menciona haberlos medido con la punta del lápiz y concluir que no contaban con las mismas dimensiones.

Resultados

Resultados WAIS-IV.

En la escala de WAIS-IV obtiene un CI total de 101 puntos con un percentil de 53, ubicándolo en un rango de inteligencia promedio. Es importante considerar que la inteligencia se compone de una serie de habilidades diferentes que interactúan y trabajan juntas para producir un funcionamiento cognitivo general.

En el Índice de Comprensión Verbal que determina la capacidad de razonamiento verbal, de formación de conceptos y conocimientos adquiridos, consigue un puntaje de 107. Así mismo alcanza una cifra de 114 en el Índice de Razonamiento Perceptual, el cual está implicado en la organización y percepción del espacio y la integración visomotora. Estos conforman la inteligencia cristalizada que se refiere a la utilización de las habilidades intelectuales ya aprendidas.

En contraste, la inteligencia "fluida" se refiere a la capacidad de adquirir nuevos conceptos y de adaptarse a las nuevas situaciones. Esta se compone del Índice de Memoria de Trabajo, el cual mide la capacidad para retener información temporalmente en la memoria mientras se trabaja u opera con ella, además de focalizar la atención y mantenerla, donde obtiene 93 puntos. Así como el Índice de Velocidad de Procesamiento, que evalúa la capacidad para explorar, ordenar y discriminar información visual simple de forma rápida y eficaz, alcanza un 89.

Los resultados reflejan una discrepancia importante entre la inteligencia cristalizada y la fluida, lo que pudiera ser explicado por un promedio bajo en el Índice de Velocidad de Procesamiento en el WAIS-IV, específicamente al momento de realizar cálculos matemáticos, lo cuales, aunque eran correctos, terminaba por excederse en tiempo debido a que repetía el cálculo para corroborar el resultado. Esta demora al momento de responder es consistente a lo largo de la evaluación, cuidando mucho lo que dice; el paciente refiere "nunca me ha ido bien en las pruebas de tiempo, a mí me gusta meditar bien mis respuestas".

En el Rorschach percibe objetos infrecuentes en localizaciones inusuales, como, por ejemplo: "Pues veo como dos caballeros arriba de campamochas gigantes que se iban a pelear con los demás insectos". Mostrando severas perturbaciones con notables problemas de pensamiento desorganizado y prueba de realidad, además de distorsiones o malinterpretaciones de su ambiente que pueden llevar a fallas de juicio y comportamiento poco convencional; como entregarse a la policía al estar convencido de que su familia planeaba robar su identidad. Estos códigos se encuentran alterados frecuentemente en pacientes con trastornos del espectro psicótico.

En la misma línea las reacciones a estímulos emotivos tienden a ser directas e inmediatas y son acompañadas por poco control cognitivo, filtros mentales o procesamiento intelectual, lo que se manifiesta en los temas recurrentes de violencia en las historias del TRO.

En el Rorschach integra todos los elementos de la lámina, aunque de forma ilógica o carente de sentido. Como en la siguiente respuesta: "Veo como... dos reptiles, hay reptiles que trepan paredes entonces yo los vi como que estaban trepando nubes y agua y escupiendo acido. Y ya."

Predomina un estilo de respuestas intelectualizado y abstracto, denotando preocupación por las apariencias. Al explorarlo con él, reconoce su angustia, mostrando capacidad auto reflexiva y para tomar perspectiva de sí mismo, lo que también se manifiesta en esta prueba con indicadores de forma-dimensión. No obstante, esto también involucra estados paranoides.


En el WAIS exhibe dificultad para explicar sentimientos complejos del ser humano, como lo muestran sus respuestas a las siguientes preguntas: ¿En qué se parecen desear y esperar? "Son estados de ánimo en los que puede estar el ser humano", ¿Qué significa remordimiento? "Es un sentir, ligado a la psicología del humano", ¿Qué significa compasión? "Es un estado de ánimo del ser humano que no es muy común, te surge un sentimiento".

En el Rorschach concibe pobres representaciones humanas, tendiendo a distorsionar los pensamientos y las intenciones de otras personas, lo que sugiere relaciones interpersonales perturbadas.

En el TRO describe a las personas de formas poco elaboradas y relaciones superficiales, con poca comprensión de por qué las personas se comportan de la forma en que lo hacen.

Al no percibir las relaciones como cooperativas y de apoyo existe poco interés en relacionarse con otros. Utiliza un estilo cognitivo inflexible y vigilante, con distanciamiento interpersonal notable, lo que se asocia a personalidades paranoides. Está alerta y preocupado por las intenciones agresivas del mundo, por ejemplo, con la idea de que su familia pretende involucrarlo en crímenes.

En conclusión, los resultados reflejan una capacidad intelectual promedio lo que indica que posee un buen funcionamiento cognitivo en general. Es importante considerar que al momento de la evaluación se encuentra interferido por un pensamiento paranoide, denotando miedo a ser violentado en la interacción con otras personas. No obstante, con un apego adecuado al tratamiento es posible pensar en un buen pronóstico intelectual y laboral.