Paciente de 18 años que ingresa con carácter jurídico de involuntariedad por alteraciones del comportamiento de varias semanas de evolución.

ANTECEDENTES
Antecedentes personales: natural de Colombia, desde los 10 años en España. Soltera, sin hijos. Una hermana menor (14 años) también vive en España. Desde los 10 hasta los 17 años ha convivido con su padre hasta el momento en el que se denuncian abusos sexuales por parte de éste y pasa a estar bajo la tutela del Centro Base de Menores. Cuando cumple los 18 años, se traslada a un piso tutelado por órdenes religiosas. Buena relación con una tía materna (que vive en Colombia). Estudia 1o de Bachillerato.

Antecedentes familiares: no se registran enfermedades psiquiátricas en su familia.

Antecedentes médico-psiquiátricos: No alteraciones orgánicas. NAMC. No IQ previas. Como antecedentes psiquiátricos, mantiene seguimiento regular semanal por psicóloga de "Márgenes y vínculos"". Previo al ingreso por las alteraciones comportamentales, tenía cita de primera vez en una Unidad de Salud Mental Comunitaria (USMC). No vista con anterioridad en la red de Salud Mental. No ingresos previos en una Unidad de Agudos. Sin tratamiento psicofarmacológico previo. No consumo de tóxicos concomitante.

ENFERMEDAD ACTUAL
Varias semanas antes de la hospitalización, las monitoras del hogar donde residía la encontraban inquieta, desinhibida, con comportamientos extraños, presentando un discurso poco coherente. Situación clínica con carácter creciente que, dos días antes de la internación, precipita en una agitación psicomotriz en el domicilio motivando la consulta al servicio de Urgencias para valoración especializada.
Tras ser evaluada por el psiquiatra de guardia, se ensayó el abordaje ambulatorio con tratamiento oral (levomepromazina, gotas 30-0-40) dándosele cita en USMC de referencia para posterior seguimiento. En esos dos días desde la valoración urgente hasta el ingreso a instancias de lo aportado por las monitoras, la clínica de la paciente parece virar de forma considerable mostrándose en el hogar con marcada perplejidad, conductas apragmáticas, no siendo capaz de ejecutar órdenes simples, añadiéndose, en última instancia, un insomnio pertinaz y un mutismo global. Las acompañantes añadían: "está perpleja, no habla", "escribe en libretas frases inconexas", "se arranca la ropa y a veces emite gemidos", "no se comunica con nadie".
Ante la claudicación en la capacidad de contención ambulatoria, siendo la situación clínica refractaria al tratamiento farmacológico prescrito, fue trasladada por parte de las monitoras del Centro nuevamente al servicio de Urgencias para una valoración especializada donde, el psiquiatra de guardia, propone el ingreso hospitalario para la contención de la situación de riesgo, filiación diagnóstica y reabordaje psicofarmacológico.
Según señalaban aquellas acompañantes en el momento del ingreso, como evento precipitante del episodio actual (además del AVE de magnitud ya descrito anteriormente -abusos sexuales en la infancia durante años-) pudiera tener relación el hecho de que recientemente se hubiera puesto en contacto la paciente con la familia de origen en Colombia y no haber sentido todo el respaldo que ésta esperaba al respecto de lo denunciado.


EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA
En el momento de la hospitalización se encontraba consciente, poco abordable, facies hipomímica. Se muestra perpleja angustiada bloqueada. Nula productividad espontánea, contesta con pararrespuestas y monosílabos: «me quieren matar», «soy de hierro». Conductas apragmáticas. No se puede explorar el estado de ánimo ni alteraciones de la sensopercepción. Insomnio global.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
1a Analítican Hemograma: leucocitosis 11.430 (sin DI). resto anodino.
Bioquímica: PRL 76.3, resto no relevante. (TSH normal). 2a Analítican Hemograma: en rango.
TE: negativo.
TO: negativo.n Serología: VHS - VEB IgG + IGM – Treponema.
Bioquímica: K 3,4 (similar al momento del ingreso).
Colinesterasa en rango. CPK 435.TAC craneal: exploración sin alteraciones significativas. Estudio EEG: registro EEG realizado en planta de Psiquiatría con gorro de electrodos en paciente consciente y colaboradora. Se observa actividad cerebral de base sin diferenciación topográfica de los ritmos corticales, simétrica y reactiva a estímulos. No se observan grafoelementos de tipo epileptiforme ni localidades en reposo. Registro EEG sin hallazgos de valoración patológica para su edad. 3a Analítican Hemograma en rango.
Bioquímica: en rango.
SO: negativo 28/6/17.
WAISS-III: CIV 55; CIM 60; CIT=54.

DIAGNÓSTICO
Esquizofrenia catatónica, F20.2; retraso mental leve, F70.

TRATAMIENTO Y EVOLUCIÓN
La evolución clínica durante su estancia hospitalaria ha sido progresivamente satisfactoria. A su llegada, la sintomatología fue de características catatoniformes, mostrándose perpleja con marcada inhibición psicomotriz mutista, tensión interna, bradipsíquica, embotada y emitiendo sonidos guturales sin poder permitir alimentación/hidratación vía oral, siendo su situación clínica refractaria al tratamiento psicofarmacológico intravenoso (primer ensayo con diazepam IV, segundo ensayo con haloperidol IV).
Ante la gravedad del cuadro clínico descrito, se precisa nutrición enteral por SNG-sueroterapia IV y se inicia TEC. Tras las primeras sesiones, la paciente va recuperando motricidad tornándose menos inhibida, pudiendo tolerar vía oral (momento que aprovechamos para iniciar tratamiento con aripiprazol en combinación con TEC) y mostrándose algo más reactiva con el ambiente.La evolución clínica en el transcurso de la TEC resulta satisfactoria de forma creciente, normalizando su comportamiento en la sala, participando en actividades de terapia ocupacional, presentando trato correcto con terceros y normalizándose su patrón alimenticio y el ritmo vigilia-sueño. No obstante, resulta destacable mencionar la existencia de sintomatología residual tras la fase catatónica aguda, que se caracteriza por una marcha robotizada, abundante sialorrea, acompañado todo ello de marcado temblor distal de reposo e intencionado en MMSS y una actitud de moderada tendencia a lo heboide-pueril, situación que motivó la sustitución de aripiprazol por clozapina, ante la sospecha de secundarismos de índole extrapiramidal.
La respuesta, llegado a este punto, resulta gratamente positiva, recuperando la paciente toda psicomotricidad, resolviéndose progresivamente el temblor hasta desaparecer, encontrándose en el momento del alta, asintomática.
En el estadio final, ante la sospecha de un posible déficit intelectivo, se realizó un test de inteligencia (WAISS-III) para determinar su CI siendo el resultado de 54, correspondiendo con la categoría de ‘"retraso mental leve"" según CIE-10. Se llevaron a cabo 18 sesiones de TEC en condiciones standard de anestesia que discurrieron sin incidencias destacables.

Tratamiento actual: lorazepam 2 mg (1-1-1) y clozapina 200 mg (0-0-1)