Mujer de 34 años remitida al servicio de Urgencias Hospitalarias (SUH) por el médico de Atención Continuada tras aviso domiciliario. No consta ningún contacto previo con los Servicios Sanitarios. Tras evaluar a la paciente, es ingresada de manera involuntaria en el servicio de Psiquiatría por síntomas delirante-alucinatorios, donde permanece un total de 2 meses y, posteriormente, ingresa en la Unidad Psiquiátrica de Media Estancia, donde inicia un proceso de rehabilitación psicosocial y en el que se mantiene hasta la actualidad (9 meses).

ANTECEDENTES
Antecedentes familiares: se trata de una mujer soltera sin hijos, que vive con su madre en un área urbana marginal. Ambos padres divorciados cuando cuenta con 3 años de edad. Sin contacto con el padre (alcoholismo) ni la familia por parte de éste. La madre es empleada de hogar a tiempo parcial. Tiene un hermano 3 años mayor, casado con tres hijos. Nivel socio-cultural bajo, con firmes creencias religiosas en la familia e importantes problemas económicos (retirada del suministro eléctrico y el agua). Sin ningún contacto en los Servicios Sociales, toda la ayuda recibida viene principalmente por parte de la parroquia y, secundariamente, la tía materna.

Antecedentes personales: embarazo y parto sin complicaciones, sin alteraciones en el desarrollo psicomotor, presenta una infancia y adolescencia sin problemas significativos, algo reservada y no buena estudiante, pero con adecuada relación en el grupo de iguales. Finaliza los Estudios Generales Básicos, sin dar más continuidad y sin llegar a desempeñar ninguna actividad laboral. La madre sitúa alrededor de los 25 años de edad, un cambio de comportamiento que coincide en fechas con la finalización de una relación sentimental, problemas con una amiga y unos nuevos vecinos de etnia gitana que se trasladan a su edificio y le "daban mal ambiente". Informa de progresivo abandono de los contactos sociales y limitación de las salidas domiciliarias hasta que, a partir de los 30 años, se recluye en el hogar (salidas esporádicas a la Biblioteca Municipal y a la azotea del edificio). Sin ningún tipo de contacto más allá de su madre, con la cual incluso deja de hablar sobre los 33 años de edad, adoptando una actitud mutista y distante (se comunica por notas escritas) y con restricción de la ingesta alimentaria. Estos cambios son justificados en la familia buscando una etiología dentro de sus ideas religiosas por lo que, un año antes, la madre había solicitado ayuda en este contexto, realizándose en el domicilio una "oración de liberación" por tener "un poco de mal dentro", tras lo cual refieren "algo de mejoría unos días", pero volviendo a empeorar posteriormente.
A los 34 años de edad, lanza una nota por la ventana "solicitando ayuda". La intercepta un viandante que da aviso a las Fuerzas del Orden Público, quienes se personan en el domicilio y, posteriormente, acude el médico de Atención Continuada. Éste la remite a Urgencias del hospital de referencia, donde es valorada por los médicos de dicho servicio y por Psiquiatría.


EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA
Inicialmente poco colaboradora, tendencia al mutismo y sin establecer contacto visual. Actitud oposicionista, se muestra reticente a la toma de medicación y permanece la mayor parte del tiempo aislada en la habitación. Nula conciencia de enfermedad ni del motivo del ingreso. Escasa ingesta alimentaria. El discurso es pobre, insulso y con tintes pueriles.
Presenta ideación delirante de perjuicio y control, de contenido religioso y extravagante junto con alucinaciones gustativas y auditivas de contenido negativo y delirio de falsa filiación. Significativa también, es la presencia de sintomatología defectual con importante aplanamiento, abulia, empobrecimiento cognitivo y apragmatismo.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Analítica completa con función tiroidea, vitamina B12, ácido fólico, serología (hepatitis B, C, VIH, lúes), Rx torax, EEG, RMN cerebral, tóxicos en orina. A destacar la presencia de: anemia ferropénica, déficit de vitamina D, CPK 464 U/l, urea 7,1 mg/dl, creatinina 0,57 mg/dl, albúmina 4 g/dl, prealbúmina 16,9 mg/dl, proteínas totales 5,9 g/dl.
Desnutrición calórico-proteica (peso: 38,8kg, IMC: 15,54).ECG: QTc corregido ligeramente alargado.
Dadas las alteraciones en las pruebas realizadas, se mantiene un control y seguimiento conjunto con los servicios de Endocrinología (ajustan dieta, pautan hierro oral y vit D) y Cardiología (realizan controles ECG seriados con normalización de registro conforme avanza el ingreso). También se realizan controles analíticos seriados (aproximadamente cada 15 días): hemograma, bioquímica con función renal y hepática sin alteraciones.

DIAGNÓSTICO
Se encuadra dentro del espectro de la esquizofrenia. Se descarta el trastorno delirante (presencia de alucinaciones), el trastorno esquizoafectivo (no hay un episodio mayor del estado de ánimo), y el trastorno psicótico inducido por sustancias. La paciente cumple criterios diagnósticos DSM-V de esquizofrenia.


TRATAMIENTO
Se inicia tratamiento con antipsicóticos atípicos via oral (risperdal, olanzapina, aripiprazol) solos y en combinación, a dosis óptimas, pero debido a la ausencia de respuesta se procede a la retirada gradual iniciándose TEC (3 sesiones/semanales hasta completar un total de 12 sesiones) y, a la tercera semana, ante persistencia de síntomas positivos (aunque en menor grado), se introduce clozapina con buena tolerancia y sin incidencias. Progresivamente, se muestra más reactiva, cede el mutismo, así como la tendencia al aislamiento iniciando salidas terapéuticas por el recinto hospitalario sin incidencias, predominando la sintomatología negativa, con embotamiento afectivo y discurso empobrecido. Es trasladada a la Unidad de Media Estancia Psiquiátrica para consolidación del tratamiento e iniciar un programa de rehabilitación psicosocial. Psicofarmacológicamente, se alcanza una dosis en monoterapia de clozapina de 300 mg/día, con unos niveles en sangre de 453 ng/ml que continúan manteniéndose en rango en el posterior control a los 6 meses (526 ng/ml). Los controles de hemograma seriados según protocolo no muestran alteraciones significativas. Se corrigen la anemia y el déficit de vitamina D.
La ideación delirante pierde intensidad y se mantiene encapsulada, cediendo completamente las alteraciones sensoperceptivas. Mejoran algunos síntomas defectuales (mayor expresividad facial y resonancia emocional) recupera el interés por actividades placenteras (principalmente leer revistas y ver películas), pero mantiene una interpretación religiosa de otros síntomas presentes, como la apatía, abulia, tendencia al aislamiento social, así como a la inactividad física ("Dios me ha quitado las ganas, no sé por qué"). No presenta una adecuada conciencia de enfermedad, pero acepta la toma de medicación, manteniendo una correcta cumplimentación. Su adaptación al funcionamiento del Centro ha sido aceptable, logrando establecer unas rutinas diarias, mejorar los autocuidados, así como la autonomía en las actividades básicas funcionales e instrumentales de la vida diaria, aunque precisa supervisión parcial. Parte de la intervención en la actualidad, se está centrando en la socialización, fomentando la participación de la paciente en los distintos talleres y actividades grupales organizadas, y aunque interactúa con algunos usuarios, carece de iniciativa, y la tendencia es a permanecer sentada en un banco aislada. Los permisos terapéuticos de fin de semana al domicilio han transcurrido sin incidencias, aunque no realiza ninguna actividad que implique a otra persona más allá de su madre.