Paciente en el que utilizamos la combinación de clozapina con palmitato de paliperidona –inicialmente PP1M y posteriormente trimestral (PP3M)– para el tratamiento de su esquizofrenia paranoide, lo que nos permitió aumentar la eficacia del tratamiento y utilizar dosis menores, mejorando así la tolerabilidad y la percepción subjetiva del paciente.

ANTECEDENTES
Antecedentes personales: varón, actualmente tiene 37 años, diagnosticado de esquizofrenia paranoide a los 21 años. Tras un primer episodio psicótico requirió una hospitalización psiquiátrica. Es el menor de una fratría de 5 hermanos, el mayor de ellos también con esquizofrenia paranoide (actualmente institucionalizado en la Unidad de Larga Estancia). Convive con su madre de 81 años y una hermana soltera que es la principal cuidadora; el resto de hermanos están independizados. Su padre falleció en 1997 por un infarto. Está divorciado, no tiene hijos. Tituló la educación secundaria, sin estudios superiores; estuvo trabajando en negocio familiar (frutería) hasta el debut de la enfermedad, desde entonces se encuentra desempleado. Es independiente para las actividades básicas de la vida diaria (IABVD).

Antecedentes psiquiátricos: a lo largo de los años, el paciente ha tenido una serie de recaídas y circunstancias que han marcado la evolución de su enfermedad: n A los 21 años sufrió episodio psicótico que requirió hospitalización. El paciente comenzó tratamiento con haloperidol que mantuvo ambulatoriamente. Necesitó de varios ajustes de dosis ante las dificultades para el control de síntomas (dosis de hasta 15 mg/día) y precisó de tratamiento con benzodiacepinas para el control de ansiedad y sueño, así como con biperideno para los efectos adversos extrapiramidales.n A los 23 años se le sustituyó de forma ambulatoria haloperidol por olanzapina (hasta 30 mg). Los síntomas extrapiramidales se redujeron significativamente y pudo retirarse biperideno, así como la dosis de benzodiacepinas. El paciente refiere en esta época un aumento de peso y encontrarse "más dormido de lo normal", si bien no hay episodios psicóticos francos, persiste cierta clínica positiva (alucinaciones y desorganización del pensamiento) aunque con escasa repercusión conductual.n Ante la evolución desfavorable del aumento de peso y la sedación que experimentaba con olanzapina, a los 25 años se sustituye por risperidona oral, llegando hasta 15 mg/día. El paciente baja de peso y mejora de la sedación. No obstante, comienza a cumplir de forma irregular el tratamiento, llegando a abandonarlo.
A los 27 años, el paciente presenta una recaída psicótica tras abandono de tratamiento con risperidona oral. Se decide iniciar tratamiento con risperidona RILD. Ambulatoriamente es necesario llegar hasta los 100 mg/día, consiguiéndose una aceptable respuesta, aunque no una remisión completa. El paciente mantiene este tratamiento durante varios años. Su queja principal –confirmada por su familia– es la persistencia de síntomas negativos con una marcada evitación social, una escasa relación, así como una falta de espontaneidad.n A los 32 años, se decide sustituir RILD por palmitato de paliperidona mensual inyectable. Se objetiva una mejoría de los síntomas negativos, aunque no se consigue una remisión total de los síntomas positivos. En enero de 2014, presenta además un cuadro adaptivo en relación con una circunstancia familiar desfavorable, por lo que se inicia tratamiento con desvenlafaxina.

ENFERMEDAD ACTUAL
A finales de 2014, cuando el paciente tiene 34 años, se decide añadir clozapina al tratamiento. El motivo para ello es la ausencia de una remisión completa dado que el paciente presenta fenómenos alucinatorios e ideas delirantes –fundamentalmente de contenido cenestopático– de intensidad leve-moderada; estos síntomas, junto con los síntomas negativos, no tienen una repercusión conductual ni provocan comportamientos disruptivos en el medio sociofamiliar, pero sí generan un sufrimiento y una limitación funcional en el paciente. Por ello, nos pareció adecuado potenciar el tratamiento antipsicótico actual (PP1M) con clozapina.
La dosis de a la que hemos llegado ha sido de 250 mg/día, objetivando una mejoría de los síntomas positivos que presentaba, así como del funcionamiento social y las relaciones familiares. El paciente inició tratamiento en un Centro de Rehabilitación Psicosocial, algo a lo que hasta ahora se había negado. Progresivamente fuimos reduciendo la dosis de PP1M hasta llegar a la dosis de 150 mg, pudiendo retirar, además, el tratamiento con desvenlafaxina.En noviembre de 2016 se cambia el PP1M por PP3M (525 mg) de cara a simplificar y facilitar la administración de paliperidona con una formulación que consigue niveles plasmáticos estables de paliperidona durante 3 meses. La dosis de clozapina se ha mantenido igual. En ese periodo, el paciente ha comenzado un trabajo supervisado, pudiendo espaciar las visitas ambulatorias –reduciendo así el impacto en su jornada laboral– y manteniendo la estabilidad clínica.

TESTS
En el momento en el que decidimos la combinación con clozapina la exploración del paciente era la siguiente:1. Exploración física: talla 1,84, peso 101 kg. Tensión arterial >140/90.2.
Pruebas complementarias: ECG normal. En la analítica la serie blanca era normal previo al inicio del tratamiento, así como durante los controles realizados según el protocolo de clozapina. Sin alteraciones analíticas significativas a excepción de unos niveles de prolactina de 37 ng/ml.3.
Pruebas psicométricas: en noviembre de 2014 se realiza escala PANSS con la idea de poder cuantificar la evolución psicopatológica del paciente, con los siguientes resultados: P=15; N=33; PG=47; PANSS total= 95.

A nivel psicopatológico, hemos realizado una serie de evaluaciones periódicas de la PANSS objetivando la siguiente evaluación favorable.

A nivel físico, no ha habido cambios significativos en el peso o la tensión arterial. En la analítica tampoco hemos encontrado alteraciones a destacar, con una mejoría de los niveles de prolactina (23 ng/ml en marzo de 2017).

DIAGNÓSTICO
Respecto al diagnóstico, no hemos tenido dudas sobre el mismo, el debut clínico y la evolución temporal fueron compatibles desde los primeros momentos con una esquizofrenia paranoide (CIE-10; F20.0).

TRATAMIENTO
Si bien ya se han explicado los tratamientos prescritos.