Presentamos el caso clínico de un paciente masculino de 23 años de edad, soltero, desempleado, católico, de estrato socioeconómico bajo con antecedente de Trastorno del Espectro Autista (TEA) funcional grado I (anteriormente conocido como Síndrome de Asperger), fue diagnosticado a los dos años en una institución pública al observarse durante su desarrollo deficiencias en su reciprocidad emocional y conductas estereotipadas, así como patrones restrictivos y rígidos del comportamiento. Se presentó a la consulta externa del servicio de psiquiatría por episodios de agitación y delirios paranoides; inició su cuadro desde hace un año con aislamiento social, irritabilidad, insomnio mixto, soliloquios, aumento de la actividad no dirigida, descuido de la higiene personal, delirios paranoides de perjuicio en los cuales refiere temor a ser envenenado lo cual provoca una pérdida no intencionada de 8 kg de peso, así como presentar desde hace 6 meses cuadros de agitación psicomotriz con riesgo de auto y heteroagresión en contra de los familiares, su principal red de apoyo, motivo por el cual decidieron consultar.

Al examen mental se observó al paciente alerta, cooperador, orientado en tiempo, lugar y persona, disminución de la atención sostenida y concentración, memoria inmediata con alteraciones en la repetición, reciente y remota sin alteraciones, así como aumento de la actividad intencionada donde el paciente se observa incapaz de permanecer en su asiento durante largos periodos de tiempo, con pobre aliño e higiene, contacto visual evitativo, con marcha eubásica, lenguaje farfullante, de curso espontáneo de volumen normal, afecto ansioso, con humor acorde, pensamiento de contenido delirante con presencia de delirio paranoide acompañado de preocupaciones somáticas, de forma ilógica, refiere continuar insomnio mixto e hiporexia, sin riesgo suicida actual, ni riesgo de heteroagresión actual, con pobre insight.

En el examen neurológico no se encontraron alteraciones aparentes. Se inició abordaje diagnóstico para episodio psicótico de primera ocasión consistente en laboratorios generales (biometría hemática completa, perfil bioquímico, pruebas de función hepática), rastreo de sustancias psicoactivas, resonancia simple de cráneo y electroencefalograma, todo sin alteraciones aparentes, realizándose el diagnóstico de Esquizofrenia según los criterios del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales en su 5ta. Edición (DSM-5)(APA, 2015). Se inició tratamiento farmacológico con olanzapina 10 mg/día con la aparición inmediata de efectos extrapiramidales caracterizado por sensación de intranquilidad, aumento de la actividad psicomotriz e irritabilidad, tics y sialorrea, sin mejoría de la sintomatología previa motivo por el cual familia suspende medicación, dos semanas posteriores se inició risperidona 2 mg/día con aparición nuevamente de la sintomatología previa de acatisia. durante 1 año se utilizaron distintos cursos de tratamiento con antipsicóticos a dosis bajas (risperidona, perfenazina, haloperidol, clozapina) mostrando pobre tolerabilidad a los mismos; la familia del paciente decidió suspender tratamiento durante 6 meses, donde la sintomatología psicótica continuó, regresando al área de Urgencias del hospital con delirio estructurado de identificación o Síndrome de Capgras afirmando desconocer los miembros de su familia y creer firmemente que han sido suplantados por clones los cuales buscan causarle daño, motivo por el cual se decidió internamiento en el área de Agudos de la Unidad de Psiquiatría para contención de riesgo y adecuación farmacológica. Durante 3 semanas mostró poca respuesta a los antipsicóticos, presentando en varias ocasiones síntomas extrapiramidales, los cuales se tratan paliar con diferentes medicaciones como benzodiacepinas y anticolinérgicos. con pobre respuesta, dándose de alta con risperidona 3 mg/día, el paciente tras su egreso dejó de acudir a la consulta externa sin suspender el tratamiento propuesto con empeoramiento de los síntomas positivos y aparición nuevamente de episodios de agitación con heteroagresión hacia los miembros de la familia por lo que buscaron un internamiento en institución pública donde al administrarse Haloperidol 10 mg de manera intramuscular el paciente desarrolla un cuadro aparente de Síndrome Neuroléptico Maligno, esto referido por la familia sin constancia de los mismos; se reinició tratamiento con risperidona a dosis de 0.5 mg/día por semana hasta llegar a 3 mg/día, se agregó clonazepam 1 mg c/12 horas para disminuir síntomas extrapiramidales como movimientos estereotipados, sensación de inquietud y aumento de la actividad intencionada con buena respuesta, continuó con delirio paranoide y de identificación que lograba contener madre del mismo con afirmaciones constantes de familiaridad.