Paciente varón de 36 años es derivado desde programa de Primeros Episodios Psicóticos a la Unidad de Psicosis Refractaria (UPR) para estabilización psicopatológica, en contexto de baja respuesta clínica a los tratamientos psicofarmacológicos ensayados.

ANTECEDENTES
Antecedentes personales: se trata de un paciente sin antecedentes somáticos de interés, con historia psiquiátrica compatible con esquizofrenia de, aproximadamente, 4 años de evolución. Destaca un funcionamiento razonablemente adecuado a nivel premórbido. Había mantenido su trabajo desde hacía años. Tenía buena relación con sus padres y sus dos hermanos y vivía de forma autónoma junto a su pareja.

Antecedentes familiares: destaca el antecedente de depresión en la madre y abuela materna.

ENFERMEDAD ACTUAL
Se describe eclosión psicótica, en 2013, a raíz de una vivencia en el entorno laboral. Tras un comentario que realiza en una reunión sindical, un compañero le dice "ya verás ahora van a ir a por ti". Desde ese momento, se observan diferentes visitas a Atención Primaria donde es tratado por ansiedad. Progresivamente, empieza a presentar ideas delirantes de perjuicio con los compañeros de trabajo y pronto se extienden al ámbito familiar. Todo esto se acompaña de alucinaciones auditivas y gran retraimiento social. Termina su relación con la pareja y poco después viaja a Londres donde ya la descompensación psicótica es muy grave y tiene como resultado la defenestración del paciente desde la segunda planta de un edificio en contexto de alucinaciones auditivas- perseguía a una paloma que le hablaba y le decía "sígueme" - sufriendo daños físicos y múltiples fracturas óseas que precisan de intervención quirúrgica. Requiere de un primer ingreso en Unidad de Agudos de Psiquiatría en 2014 y, posteriormente, dos ingresos más en mayo y agosto 2015 por nuevas descompensaciones, siendo derivado a seguimiento ambulatorio al alta de todos ellos. Durante este período, se logra eliminar la actividad alucinatoria persistiendo, sin embargo, numerosos delirios de perjuicio e interpretaciones autorreferenciales, de lo cual no elabora una trama delirante estructurada. Asimismo, se evidencia la presencia de sintomatología negativa a través de un marcado retraimiento social y síntomas de abulia y anhedonia. Debido a esto, se deriva a la Unidad de Tratamiento Intensivo para la Psicosis (UTIP) a fin de proporcionarle un marco estructurado de contención y seguimiento psiquiátrico y psicológico intensivo.
Seguimiento en UTIP: durante el seguimiento en UTIP (2015-junio 2016), el paciente muestra fluctuaciones irregulares tanto en su estado psicopatológico como en el componente afectivo, sin cesar nunca el delirio de perjuicio ni llegar a adquirir un mayor nivel de autonomía y funcionalidad. En los últimos meses en la UTIP, la contención en el marco de este dispositivo había favorecido una menor repercusión emocional y afectiva del delirio y la volición e iniciativa comenzaban a manifestarse de forma muy sutil. Comienza a interesarse por actividades como la lectura o la conducción que habían sido aficiones a nivel premórbido.
Atención ambulatoria y reingreso en UHA: se decide la derivación del paciente a atención ambulatoria de nue-vo, periodo en el que empeora psicopatológicamente y precisa de nuevo ingreso en UHA, el mes de septiembre 2016.
Al salir del ingreso, no se evidencia una mejoría clínica ni afectiva. Destaca interferencia en el curso evolutivo del trastorno el consumo de sustancias:
Consumo activo de tabaco (7 unidades/día).
Consumo regular de cannabis con incremento de consumo en el año 2013, justo antes del comienzo de la enfermedad. 
Bebedor social de alcohol.
Antecedentes de consumo puntual de cocaína y anfetaminas – abstinente desde 2013.

Previo al ingreso a UPR, el paciente ha dispuesto de tratamientos psicológicos y psicoterapéuticos así como tratamientos psicofarmacológicos que se exponen a continuación:

Tratamientos farmacológicos.
Antipsicóticos típicos: haloperidol (dosis máxima 20mg/d); antipsicóticos atípicos: olanzapina (dosis máxima 20 mg/d), paliperidona (dosis máxima 18 mg/d), clozapina (dosis máxima 400 mg/d), risperidona (dosis máxima 9 mg/d); combinaciones de antipsicóticos: paliperidona + olanzapina (dosis máxima 10 mg/d), paliperidona + perfenazina (dosis máxima 8 mg/d), clozapina + amisulprida (dosis máxima 800 mg/d), clozapina + haloperidol, clozapina + aripiprazol (dosis máxima 5 mg); antidepresivos (utilizados en combinación): venlafaxina, escitalopram.n Terapia electroconvulsiva (TEC). El factor común de todos los tratamientos ha sido una respuesta parcial inicial que no se mantiene en el tiempo, precipitando nuevas descompensaciones.

EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA AL INGRESO
Abordable y colaborador, orientado y con aspecto adecuado. Lenguaje correcto. Aspecto enlentecido, impresiona de sintomatología extrapiramidal y semiología negativa importante. Embotamiento afectivo contacto pobre y defectual. El delirio de perjuicio constituye el elemento principal de la psicopatología positiva del paciente. Interpreta en los desconocidos el toser o rascarse la cabeza como señales para que deje de fumar o se suicide. También interpreta las campanadas como señales que anuncian su muerte. Asimismo, relató durante su periodo en la UTIP, cualquier objeto que tuviera relación con el mundo anglosajón era en sí mismo un mensaje para él. No ideación autolítica. Niega alucinaciones auditivas. Parcial conciencia de enfermedad. Buena adherencia al tratamiento, dispone de un gran soporte familiar. Afectivamente, se evidencia una hipotimia coherente con su estado social y psicopatológico.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS DURANTE EL INGRESO
Se realizó una RMN craneal sin hallazgos significativos y una analítica completa de sangre, al ingreso, que incluía hemograma, bioquímica y función hormonal dentro de la normalidad y serologías negativas. Los niveles plasmáticos de clozapina y norclozapina se encontraban dentro de los límites altos de normalidad.

DIAGNÓSTICO
El paciente ingresa en la UPR de 1 de diciembre de 2016 a 16 de febrero de 2017. A su llegada, se revisa su evolución desde el inicio del diagnóstico hasta el momento actual. En ningún momento se objetivan episodios con predominio de clínica afectiva que sugieran otros posibles diagnósticos como trastorno esquizoafectivo o trastorno bipolar, por lo que se mantiene el diagnóstico de esquizofrenia aparentemente inducida por tóxicos.

TRATAMIENTO
A nivel farmacológico se reajusta a la baja dosis de CLZ por aumento sostenido de las cifras de transaminasas. Se añade LAM con el objetivo de potenciación.

EVOLUCIÓN EN UPR
Progresivamente se evidencia clara mejoría clínica, hasta el punto que el paciente niega la presencia de interpretaciones delirantes. Se muestra muy satisfecho con los logros alcanzados (es capaz de pasear solo por el pueblo, entrar en bares, acudir a centros comerciales y al cine) algo que antes era incapaz de hacer. La familia confirma la buena evolución. Se amplía progresivamente el tiempo de estancia fuera de Unidad para valorar la evolución y la posible reaparición de interpretaciones delirantes con buena adaptación. A pesar de la buena evolución, durante el mes y medio de ingreso, se observa una tendencia a la inactividad, escaso interés y muy escasa red social (salvo familia). Se hace evidente la necesidad de supervisión del paciente para algunas de las actividades de la vida diaria y de mantener una actividad sostenida en el tiempo que le permita la buena organización de horarios, aumentando la integración social. Por ese motivo, se decide, junto con su psiquiatra de referencia, combinar seguimiento seguimiento psiquiátrico en consultas con programa psicoeducativo en Centro Psicosocial al alta.

EVOLUCIÓN AL ALTA DE UPR
Desde el alta de UPR, el paciente ha asistido regularmente al Centro Psicosocial y a consulta con su psiquiatra referente. Se describe estabilidad clínica en relación a la clínica psicótica y, progresivamente, ha ido mejorando la clínica psicótica negativa, dado que se encuentra más activo, ha ido de vacaciones con su familia y ha empezado a retomar contacto con sus antiguas amistades.