Varón de 40 años, diagnosticado de esquizofrenia paranoide, que actualmente se encuentra ingresado en la Unidad de Media Estancia (UME) del Complejo Hospitalario de Toledo (CHT).

ANTECEDENTES
Antecedentes médicos: no presenta reacciones alérgicas medicamentosa conocidas, como factor de riesgo cardiovascular solo presenta tabaquismo; tiene una fractura de tibia y peroné derechos a nivel del tercio distal de la pierna que requirió de intervención quirúrgica, pero sin presentar secuelas en la actualidad.

Antecedentes psiquiátricos: debuta a los 31 años con un cuadro clínico consistente en una ideación delirante de perjuicio con autorreferencialidad, alucinaciones auditivas egodistónicas y conductas bizarras acorde a la temática delirante presentada.Este cuadro se presenta de manera reactiva a la fractura de su pierna y tras ser despedido de la empresa en la que trabajaba, por lo que recibe el diagnóstico al alta de: F23.32- trastorno psicótico agudo con predominio de ideas delirantes secundario a situación estresante.
Dos años más tarde, requiere de un segundo ingreso, por reactivación sintomática, tras abandono de la medicación, siendo dado de alta con diagnóstico de: F29.- psicosis no orgánica no especificada.
Tras estos dos primeros ingresos, el paciente no sigue un control ambulatorio adecuado, yendo únicamente a las dos primeras consultas de seguimiento tras los ingresos, no presenta buena adherencia al tratamiento pautado, persistiendo un escaso insight con nula conciencia de enfermedad.
A comienzos del año 2017 el paciente requiere de un nuevo ingreso por presentar alteraciones de conducta en contexto de síntomas psicóticos. Llega a nuestra Urgencia traído por la ambulancia por estar en la vía pública vociferando insultos, amenazas y maldiciendo a los viandantes, realizándose autolesiones superficiales en la cara externa del antebrazo y marcando con su sangre las paredes de una cabina de teléfono.
Al preguntarle por los motivos de dicha conducta, el paciente refiriere que por medio de las cabinas y teléfonos móviles la gente puede leer su pensamiento, siendo capaces de vigilarle y dice oír cómo hablan de él y se burlan de su situación. Comenta que no tiene dinero, porque a través de Internet las empresas de la zona le roban el dinero.
Refiere que marca con su sangre la cabina para que nadie se acerca a ella, ya que tiene la creencia de que el número de dicha cabina pertenece al dueño de todas las empresas de la zona y dice estar esperando una llamada para poder hablar con él y exigirle que le devuelva su dinero. Refiere que las personas que le vigilan son los subordinados de dicho empresario, al cual mantienen permanentemente informado de los movimientos y actos del paciente.Además, durante el ingreso se aprecian marcados síntomas negativos y cognitivos. Finalmente, durante esta última hospitalización se le diagnostica de: F20.0.- esquizofrenia paranoide, y es derivado a la UME de nuestro hospital, debido a que mantiene durante el ingreso sintomatología psicótica refractaria, a pesar de los múltiples antipsicóticos introducidos (risperidona, olanzapina y aripiprazol), con nula conciencia de enfermedad y planes de futuro desajustados, poco realistas e inamovibles, consistentes en volver a la cabina de teléfono a esperar la llamada. Dada la refractariedad de la sintomatología se introduce tratamiento con clozapina hasta alcanzar dosis de 300 mg al día. Pasadas dos semanas tras la introducción de clozapina, se produce una remisión de las alteraciones sensoperceptivas y una mejoría conductual.
Durante el primer mes de su estancia en la UME, la clínica predominante del paciente radicaba en la presencia de síntomas negativos en varias esferas psicopatológicas: facies hipomímica, embotamiento afectivo, apatía, anhedonia anticipatoria, escasa respuesta empática, hipoprosexia, enlentecimiento psicomotriz; discurso reactivo, no espontáneo, hipoprosódico, cualitativa y cuantitativamente empobrecido, ligeramente bradifémico; pensamiento con tendencia al concretismo, alógico y con empobrecimiento ideoafectivo. Además, el paciente persistía en su temática delirante de perjuicio y vigilancia, si bien desde que fue introducida clozapina, las alteraciones sensoperceptivas y las conductas bizarras habían cedido.
Toda esta sintomatología, estaba atravesada por una marcada conducta pasiva que daba poca oportunidad para emprender el trabajo recuperacional integral. Dada la psicopatología descrita presente al ingreso, se estableció un plan terapéutico consistente en la optimización de la dosis de clozapina. Siguiendo esta línea de trabajo, se fue aumentando de manera gradual la dosis diaria de este fármaco hasta alcanzar los 600 mg diarios repartidos en tres tomas.
Pasadas unas tres semanas tras comenzar a aumentar la dosis de clozapina, apreciamos una disminución de los síntomas negativos, mostrándose el paciente más comunicativo a nivel verbal y corporal, disminuyendo su embotamiento afectivo, aumentando su espontaneidad, mejorando su respuesta empática, disminuyendo su apatía, tendiendo a normalizarse sus alteraciones del lenguaje... Sin embargo, secundariamente al aumento de dosis de clozapina, el paciente experimentó efectos secundarios consistentes en aumento de peso, sedación e importante sialorrea. Por este motivo, se decidió introducir dosis bajas de amisulprida que nos permitieran disminuir las dosis de clozapina con la intención de mantener el control sintomático adecuado, disminuyendo los efectos secundarios. Esta marcada mejoría sintomática tras la optimización de los niveles de clozapina favoreció una mejor interacción social con el resto de pacientes ingresados y permitió que se pudiera beneficiar más positivamente de los tratamientos de terapia ocupacional y psicoterapéuticos de la UME.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
A su llegada a nuestra Urgencia se descartó la posibilidad de un cuadro orgánico por medio de las siguientes pruebas complementarias: analítica sanguínea (con hemograma completo, coagulación, bioquímica general, serologías, hormonas tiroideas, perfil férrico y niveles de vitamina B12 y ácido fólico), TC craneal y drogas de abuso en orina. Todas las prueban se encontraban sin hallazgos patológicos y la exploración física por aparatos resultó rigurosamente normal.
Las pruebas requeridas para la monitorización tras la introducción de clozapina no mostraron alteraciones.

DIAGNÓSTICO
En un primer momento, dado que el paciente se encontraba viviendo en la calle y sin seguimiento médico desde hace varios años, se buscó una posible causa orgánica de sus síntomas. También se planteó un diagnóstico diferencial con otros diagnósticos crónicos de orden psicótico, principalmente con el trastorno de ideas delirantes persistentes, el cual se descartó dada la evolución clínica arriba expuesta.

TRATAMIENTO
El paciente experimentó diversos cambios en su tratamiento desde que tuvo su primer episodio psicótico. Durante el primer ingreso, se fue al alta con haloperidol 30 gotas al día. Más tarde, al acudir a la primera consulta de seguimiento, le fue modificado el tratamiento por los síntomas secundarios extrapiramidales, y se le introdujo risperidona a dosis de 9 mg al día que más tarde dejó de tomar voluntariamente.
En el segundo ingreso, el paciente sale al alta con risperidona 75 mg inyectable de liberación prolongada que, pasados unos meses, nuevamente abandona.
Durante el último ingreso se reintroduce risperidona oral hasta alcanzar dosis de 12 mg/día con respuesta sintomática parcial y efectos extrapiramidales y negativos secundarios. Se decide cambiar a olanzapina hasta alcanzar dosis de 20 mg/día y pasadas unas semanas, por el escaso beneficio terapéutico obtenido, se decide cambiar a aripiprazol hasta alcanzar dosis de 30 mg/día.
Con estos dos últimos antipsicóticos se consigue una mejoría de los efectos secundarios referidos, pero un mal control de los síntomas psicóticos. En función de esta refractariedad sintomática, es cuando se decide retirar aripiprazol e introducir clozapina.
En el momento actual, el paciente está con tratamiento a base de 400 mg de clozapina repartidos en tres tomas diarias y 400 mg de amisulprida repartidos en dos tomas diarias.