Varón de 47 años, con diagnóstico de esquizofrenia paranoide, en tratamiento psiquiátrico ambulatorio desde el año 1991.

ANTECEDENTES
Antecedentes familiares: el núcleo sociofamiliar del paciente de origen, se caracteriza por la separación de los padres desde que el paciente tenía 5 años. La madre tuvo otros seis hijos de relaciones anteriores, con los que el paciente no mantiene relación.

Antecedentes personales: convivió con una pareja estable y los tres hijos de ambos (edades comprendidas entre los 13 y 23 años) hasta 2007, relación marcada por la inestabilidad, con múltiples separaciones y reconciliaciones, mostrando el paciente ideas (rígidas) sobre la crianza y educación de sus hijos, que cuando se frustran ante la realidad que le rodea, se vuelve más interpretativo y referencial, manifestando comportamientos agresivos con su familia, motivando la última separación, tras la cual volvió al domicilio materno. En el año 2008 el paciente ingresa en prisión durante nueve meses, tras demanda interpuesta por la madre en contexto de problemas de convivencia, amenazas y agresiones.
En la actualidad, el paciente convive con la madre, siendo esta con quien únicamente se relaciona y quien, a su vez, padece problemas crónicos a nivel psicosocial y tiene antecedentes de consumo abusivo de alcohol y mantiene consumo abusivo activo de benzodiacepinas, mostrando en los últimos años, importante deterioro cognitivo y funcional; que suponen un peor manejo del paciente en su entorno habitual. Dicha relación con la madre está marcada por la ambivalencia que esta muestra y una conducta que oscila entre la sobreprotección y la culpabilización al paciente.

Antecedentes psiquiátricos: en el año 1991, tras haber tenido un brote psicótico secundario a consumo de tóxicos y habiendo requerido ingreso en el Hospital Psiquiátrico de Gran Canaria, fue diagnosticado de esquizofrenia paranoide en tratamiento psiquiátrico ambulatorio.
Posteriormente, siguió el tratamiento en el circuito privado y en distintos servicios de Salud Mental, marcado por irregular adherencia al tratamiento y múltiples abandonos de seguimiento. Como otros antecedentes de interés, el paciente ha sido consumidor de múltiples tóxicos (cocaína, alcohol, cannabis), en abstinencia en la actualidad.
A lo largo de su evolución, el paciente ha precisado varios ingresos en Unidad de Internamiento Breve de Psiquiatría del Hospital Universitario de Gran Canaria Doctor Negrín, siendo la última de ellas en junio de 2011, por sendas descompensaciones de su cuadro psicopatológico, que se presentan con alteraciones de conducta, autoaislamiento con abandono de autocuidados, irritabilidad, altos niveles de angustia, autorreferencialidad, ideación delirante de perjuicio y fenómenos de mentismo, a modo de representaciones mentales, en forma de imágenes con repercusión emocional.
Durante su seguimiento a nivel ambulatorio, el paciente ha presentado de forma larvada sintomatología productiva fundamentalmente negativa a modo de apato-abulia y aislamiento, así como sintomatología positiva en forma de autoreferencialidad, intensa angustia, ideación de perjuicio de tipo interpretativo, alteraciones en el curso del pensamiento y alteraciones sensoperceptivas continuas de difícil contención ambulatoria con escasa respuesta a varias líneas de tratamiento antipsicótico a dosis plenas.
Dada la tórpida evolución y la sintomatología productiva mantenida, se indicaron dos ingresos hospitalarios de larga estancia con fines rehabilitadores, en la Unidad de Media Estancia del Hospital Militar Juan Carlos I de Gran Canaria en marzo de 2013 y un último ingreso en la Unidad Clínica y de Rehabilitación del Hospital Militar Juan Carlos I de Gran Canaria, desde el año 2014 hasta el año 2017.

TESTS
Los resultados analíticos en cuanto a bioquímica, hemograma, serología y TAC craneal realizados a lo largo de su seguimiento han resultado dentro de los límites de la normalidad.

DIAGNÓSTICO
Esquizofrenia paranoide.

TRATAMIENTO
A lo largo de su evolución, el paciente ha requerido múltiples ajustes a nivel farmacológico por eficacia parcial del mismo, manteniendo pauta de amitriptilina-medazepam (1-1-1), levomepromazina 100 mg (1/2-0-1) y flufenazina decanoato (1 ampolla cada 21 días), tras su primer ingreso hospitalario hasta el año 1995, y hasta el año 1998 en el que se hizo cambio de antipsicótico por risperidona 3 mg durante un ingreso hospitalario con adecuada respuesta inicial.Durante los subsiguientes años, el paciente presenta una evolución tórpida con agravamiento de la situación clínica concomitante con consumo abusivo de benzodiacepinas y alcohol, requiriendo escalada en la dosificación de antipsicótico hasta 9 mg de risperidona oral y risperidona en formulación depot 50 mg (1 ampolla cada 14 días) en el año 2008.
El paciente presenta quejas de bajo ánimo y angustia que asocia al tratamiento con risperidona en formulación depot y se niega a ser inyectado, por lo que se indica pauta de retirada del inyectable con aumento de pauta oral hasta 12 mg. La respuesta es escasa, habiendo de añadir al tratamiento pautado olanzapina 20 mg (0-0-1) con mejoría parcial, aunque presentando problemas en cuanto a tolerabilidad con importante sedación matutina, enlentecimiento psicomotriz e hipersomnia de hasta 14 horas. Dadas las dificultades en cuanto a tolerabilidad, se decide cambio de tratamiento con ziprasidona 80 mg (1-1/2-2) y zuclopentixol decanoato (1 ampolla cada 14 días), con eficacia parcial y presentando nuevamente una mala tolerabilidad al cambio con estado de inquietud, acatisia y angustia. Se retoma la pauta previa de 9 mg de risperidona oral y risperidona en formulación depot 50 mg (1 ampolla cada 14 días).
El paciente continúa con alteraciones sensoperceptivas comandatorias de carácter negativo con leve repercusión emocional y estado de angustia fluctuante, aunque permanece en un segundo plano. En el año 2012, se indica el cambio del inyectable a palmitato de paliperidona 150 mg (1 ampolla cada 28 días) en coadyuvancia con risperidona oral, tras probar la adecuada tolerabilidad en el paciente sin cambios significativos en el estado psicopatológico del mismo.
Hasta el momento se consideró que el tratamiento con clozapina no era adecuado para ser instaurado a nivel ambulatorio o en un corto periodo de tiempo durante un ingreso en Unidad de Internamiento Breve, así como por la negativa rotunda del paciente a realizarse controles analíticos periódicos y la sospecha de la toma irregular de tratamiento, a pesar de estrecho seguimiento y el control farmacológico semanal por parte de Enfermería.Durante su último ingreso en la Unidad Clínica y de Rehabilitación del Hospital Militar Juan Carlos I de Gran Canaria, dadas las características de hospitalización de larga estancia, se inició el cambio de antipsicótico a clozapina tras un intenso trabajo psicoeducativo, con retirada progresiva del resto de tratamiento oral. El paciente presentó excelente respuesta a dosis de 550 mg al día sin haber presentado dificultades en cuanto a tolerabilidad, aumento de peso o sialorrea.
Al iniciar la reducción de la pauta de palmitato de paliperidona, el paciente mostró reagudización de la clínica psicótica, por lo que se decidió mantener la coadyuvancia de clozapina con palmitato de paliperidona a dosis de 150 mg (1 ampolla cada 28 días).
En la actualidad, el paciente se mantiene estable a nivel psicopatológico, manteniendo una adecuada funcionalidad en el domicilio con mejoría de las relaciones interpersonales con su madre, con la que convive, así como realizando actividades de ocio y ejercicio físico de manera adecuada, manteniendo relaciones con terceros fuera del núcleo familiar de forma correcta.