Paciente de 42 años, acude para ingreso programado por su FEA de referencia por alteraciones conductuales en recurso de FAISEM donde reside. Se cursa el ingreso con carácter jurídico de involuntariedad. Después de unos días de incumplimiento de normas en la casa y actitud altiva hacia los monitores, tomó la decisión de marcharse. El día del ingreso acude a la consulta de su psiquiatra en CSM con aspecto demacrado, con referencias delirantes respecto al hábitat y a los compañeros, mostrando explícita negativa a retornar, siendo sus recursos personales para permanecer solo más bien escasos, así como la tendencia al consumo. Se programó ingreso hospitalario para atajar la creciente trayectoria disfuncional.

ANTECEDENTES
Antecedentes personales: natural de Pontevedra. Soltero, sin hijos. Vive en piso tutelado FAISEM. Ha trabajado en hostelería hace más de 10 años. En la actualidad pensionista por enfermedad.

Antecedentes médicos: no trastornos orgánicos destacables. NAMC. Antecedentes psiquiátricos: mantiene seguimiento por USMC Cartuja bajo diagnóstico de "esquizofrenia paranoide". Múltiples ingresos en nuestra Unidad, último con alta en diciembre 2015. Último tratamiento prescrito en historia digital: risperidona 6 mg 1-0-1, olanzapina 15 mg 0-0-1, Depakine Crono®500 1-0-1, Depakine Crono® 300 0-0-1, clonazepam 2 mg 1/2 si ansiedad y clopixol depot 200 mg 1 amp cada 30 dias. Síndrome neuroléptico maligno en 2006, con haloperidol que debió precisar TEC. El paciente admitió en el momento del ingreso nula toma de tratamiento oral por amplia presencia de secundarismos de índole extrapiramidal (marcha robotizada y rigidez axial). Fumador de 1 paquete al día. Consumidor de cannabis y alcohol.

EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA
En el momento del ingreso el paciente se hallaba consciente y orientado, aspecto general desaliñado, tensión interna contenida, parcialmente colaborador, contacto psicótico.Disforia. Afectividad congruente. Habla y lenguaje adecuados en ritmo, forma y tono, siendo su discurso marcadamente delirante, de tintes paranoides y perjuicio respecto a los compañeros del piso y monitores de FAISEM que, si bien no alcanzan alto grado de estructuración, sí parecen movilizar importante repercusión emocional y conductual. Niega actividad alucinatoria, aunque durante la entrevista se objetivan actitudes de escucha (soliloquios). No fenómenos de alienación yoica. Apetito disminuido. Insomnio casi global de varios días.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Analítica. Hemograma: en rango. Bioquímica: en rango. Valproato indetectable. Tóxicos en orina: + cannabis. Analítica 14 días más tarde. Hemograma: en rango. Bioquímica: en rango. Valproato: 76,3.

DIAGNÓSTICO
Esquizofrenia paranoide - F20.0. Consumo perjudicial de sustancias cannabinoides.

TRATAMIENTO Y EVOLUCIÓN
Teniendo en cuenta el historial de amplia sensibilidad a los psicofármacos, especialmente los neurolépticos, se opta por iniciar tratamiento con clozapina. A las dos semanas, en dosis de 100 mg diarios, el paciente se tornó más afable y confiado, reconociendo la actual descompensación, "me han dado paranoias, tengo la cabeza que no carbura", minimizando las alteraciones de conducta protagonizadas desde hace días en el dispositivo de FAISEM, reconociendo ideación delirante paranoide y mesiánica, "me da por salvar el mundo"". La situación clínica evoluciona de forma favorable de modo que, progresivamente y ya a la dosis de 200 mg diarios de clozapina, el paciente se muestra tranquilo pudiendo analizar los desencadenantes del ingreso y cómo ha influido en su alteración, en el estado de ánimo, el incremento en el consumo de tóxico: "siempre que tomo más de la cuenta, al final quiero irme de FAISEM y la lío"". De nuevo sale en el discurso el deseo de trabajar y ser independiente, aunque reconoce su dificultad para poder realizar ese deseo. Previo al alta, su conducta es adecuada, disfrutando de permisos con la monitora de FAISEM que discurren sin incidencias. Tratamiento al alta: clozapina 200 mg 0-0-1, valproato sódico/ácido valproico en comprimidos de liberación retardada 500 mg 0-0-3, clonazepam 2 mg 1 comprimido, si ansiedad o insomnio.