Varón de 36 años que acude a Urgencias derivado desde su Centro de Salud Mental (CSM) por descompensación psicopatológica. Menor de una fratría de dos hermanos, soltero, sin hijos, vive con sus padres. Parece que aproximadamente un mes antes del ingreso, empezó a decir que oye voces que le hablan y le ordenan, que es Lucifer, que tiene poderes, que siente una piedra negra que le sale de la cabeza por la frente... lo llevaron de urgencia en varias ocasiones al CSM pero no acababa de mejorar a pesar de diversos ajustes de tratamiento.

ANTECEDENTES
Antecedentes personales: NAMC. Estudiado en el servicio de Digestivo por cifras de hematíes y hemoglobina ligeramente bajas en mediciones repetidas un año antes del ingreso (hemoglobina 13,2 g/dl [13,0-18,0], hematíes 4,1x1012/l [4,2-6,2], con índices, hierro, vitamina B12 y ácido fólico normales y sangre oculta en heces negativa). Se considera que no precisa seguimiento posterior ni realización de más estudios por su parte. Desde los 14 años en seguimiento en Salud Mental Infantil y después, en Adultos por esquizofrenia paranoide (F20.0, CIE-10) superpuesta a retraso mental leve (F70, CIE-10). No ingresos previos en UHP. No refiere hábitos tóxicos. En tratamiento al ingreso con olanzapina velotab 15 mg (0-0-1), olanzapina 10 mg (1-0-0), zuclopentixol solución (ajustado en días previos al alza a 25 gotas cada doce horas) y cloracepato dipotásico 50 mg (1/2 cp cada 8 horas).
Antecedentes medico-quirúrgicos: sin interés.
Antecedentes familiares: sin antecedentes.

EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA
Consciente, orientado, escasamente colaborador. Al inicio oposicionista, mandando callar a sus padres cuando estos relatan lo que le sucede. Después de manera reiterativa verbaliza una fecha, que dice es la de su propia muerte, acompañada de ideación delirante paranoide y autorreferencial, así como fenómenos de robo, lectura e inserción del pensamiento. Interceptado y con soliloquios. Discreta disforia. No presenta ideación ni intencionalidad autolítica ni heteroagresiva sistematizada. Insomnio de conciliación y mantenimiento. No otra alteración de las funciones instintivas.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
TAC craneal, EKG, bioquímica de sangre con pruebas de función hepática y renal, TSH, serologías para VIH, hepatitis y lúes, sistemático y sedimento de orina y hemograma sin alteraciones reseñables salvo hematíes 4,1 1012/l [4,2-6,2], hemoglobina 12,5 g/dl [13,0-18,0] y hematocrito 37,9 % [40,0-54,0]. EKG seriados informados como normales. Hemogramas realizados semanalmente desde la instauración de clozapina registrados en la correspondiente cartilla de seguimiento (programa de farmacovigilancia).
Hemograma al alta: leucocitos 6,7x109/l [3,6-11,0], leucocitos segmentados 56,2% [40,0-80,0], linfocitos 33,3% [15,0-50,0 ], monocitos 7,4% [3,0-11,0], eosinófilos 2,7% [0,0-7,0], basófilos 0,4% [0,0-2,0], segmentados 3,8x109/l [1,4-7,0], linfocitos 2,2x109/l [0,9-5,2], monocitos 0,5x109/l [0,2-1,0], eosinófilos 0,18x109/l [0,02-0,45], basófilos 0,0x109/l [0,0-0,2]; Serie Roja, hematíes 4,2x1012/l [4,2-6,2], hemoglobina 13,4 g/dl [13,0-18,0], hematocrito 39,7% [40,0-54,0], volumen corpuscular medio (VCM) 95,1 fl [80,0-100,0], hemoglobina corpuscular media 32,1 pg [26,5-34,0], concentración hemoglobina corpuscular media (CHCM) 33,7 g/dl [31,0-36,0], IDH 16,4% [10,5-16,0] plaquetas: plaquetas 269x109/l [130-450], volumen plaquetario medio (VPM) 7,1 fl [7,2-12,1].

DIAGNÓSTICO
Esquizofrenia paranoide (F20.0, CIE-10). Retraso mental leve (F70, CIE-10).

TRATAMIENTO
Se trata de un ingreso difícil por persistencia de sintomatología psicótica, que fue resistente al ajuste al alza de su tratamiento habitual (clopixol solución) y a dosis elevadas de paliperidona (27 mg/día), risperidona (hasta 12 mg/día) y haloperidol (hasta 20 mg/día) en combinación con olanzapina (hasta 45 mg/día), por lo que tras dos meses de ingreso sin mejoría significativa, se decidió iniciar tratamiento con clozapina obteniéndose consentimiento informado por escrito por representación. Se mantuvo tratamiento con haloperidol, iniciando clozapina de forma progresiva empezando por 12,5 mg/12 h el primer día, 25 mg/12 h el segundo, hasta 100 mg/día la primera semana, incrementando gradualmente la dosis en 100 mg/semana hasta 400 mg/día. Siguiendo el programa de farmacovigilancia, se efectuó un recuento leucocitario (hemograma) semanal (a partir de la semana 18 pasará a ser mensual). Por eosinofilia (eosinófilos 12,5% [0,0-7,0]; 1,44 109/l [0,02-0,45]) a la tercera semana de instauración de clozapina se solicitó analítica con troponina (6 ng/l [0-14]) y electrocardiograma sin hallazgos de interés (tampoco se objetivó fiebre en ningún momento, ni síntomas gripales, ni fatiga), habiéndose descartado miocarditis. La cifra de eosinófilos fue disminuyendo de manera progresiva hasta normalizarse en la sexta semana. Por otra parte, la tolerancia a clozapina fue buena, refiriendo el paciente discreta sialorrea que mejoró al agrupar la medicación dando la dosis mayor a la noche. Se efectúa un control de niveles siendo estos de 277 ng/ml (se consideran niveles plasmáticos predictores de respuesta entre 250-500 ng/ml). Con el paso de los días, se constata la mejoría clínica. Desaparecen las alteraciones sensoperceptivas y los fenómenos de primer rango. Mantiene ideación delirante en algún momento puntual, pero lo vive con mucha menos repercusión afectiva. Se le dan progresivos permisos para pasar el día/fin de semana con su familia, que transcurren sin incidencias reseñables. Siendo así que en situación de mejoría se le da el alta para control ambulatorio, con el compromiso propio y de la familia de seguir fielmente el tratamiento pautado y efectuar cuantos controles analíticos sean necesarios.
Tratamiento actual: clozapina 100 mg (1-0-1), clozapina 200 mg (0-0-1), haloperidol 10 mg (1/2-0-1), trazodona 100 mg 1 comprimido antes de acostarse, puede tomar un comprimido extra si insomnio, lorazepam 5 mg, un comprimido si precisa por ansiedad.