Paciente varón de 18 años. Etnia gitana. Consumidor de cannabis.


ANTECEDENTES
Antecedentes familiares: padres biológicos con antecedentes de consumo de opiáceos.

Antecedentes personales: presentó prematuridad, bajo peso y síndrome de privación al nacimiento y requirió hasta tres ingresos en Pediatría en sus tres primeros meses de vida. El servicio de Pediatría emitió un informe a Servicios Sociales al detectar que el cuidado del niño no era adecuado. Posteriormente pasó a ser criado por sus tíos, con los que reside en la actualidad junto a dos hermanos pequeños de 11 y 14 años. Se recoge en la historia, además, antecedentes personales de asma infantil y cirugía de hernia inguinal bilateral. Dos tíos con retraso mental, así como tíos y primos con posible trastorno psicótico. Abandono de los estudios a los 16 años (cursó hasta 1o de ESO). Sin actividad laboral.

Antecedentes psiquiátricos: a los 17 años se produce derivación a Psicología Infanto-Juvenil por parte de educadora social de zona. Según sus familiares había iniciado consumo de cannabis dos años atrás (cuatro unidades diarias). A los 16 años comienza a presentar alteraciones conductuales consistentes en soliloquios, vociferaciones y risas inmotivadas, agresividad y conductas regresivas: se defecaba con la ropa puesta y se había comprado un biberón para beber leche. Aislamiento progresivo que él justifica "porque se ha quedado sin amigos" y "ya no le apetece salir de casa". Se produce una primera derivación a Urgencias en la que se diagnostica de "alteración de conducta a estudio", indicándose lorazepam 1 mg si precisa, abstinencia del consumo de tóxicos y se facilita cita para valoración con psiquiatra infanto-juvenil, a la que no llega a acudir. Tres meses después se produce una segunda visita a Urgencias. Persiste la sintomatología descrita y se deriva a consulta ambulatoria del Programa Asistencial de las Fases Iniciales de la Psicosis (PAFIP).
Se diagnostica de Primer Episodio Psicótico (DUI 12 meses, DUP 8 meses) y se inicia tratamiento con aripiprazol en dosis ascendentes hasta 30 mg diarios. Unos días después, en la segunda consulta, no se objetiva mejoría y se procede a ingreso hospitalario para control del consumo de tóxicos y de la toma de medicación. Durante el ingreso desvela que desde hace tiempo experimenta sensaciones en el abdomen que él cree que se deben a que tiene dentro de sí mismo a un bebé o un monstruo pequeño. A través de sus movimientos este ser le transmite mensajes. "Puedes ser un chico grande o un niño pequeño, yo decidí ser un bebé y hacerme caca encima porque él me lo había dicho y para tener personalidad... aunque ahora me está riñendo y me dice espiritualmente que tengo que crecer, se ríe de mí y me dice que tengo que encontrar a la mujer de mi vida". Cree que ha mejorado con la medicación: "me mete en una mini nube que me gusta", pero se muestra reacio a abandonar el consumo de cannabis: "es lo más importante de mi vida, me gusta mucho fumar mientras juego a la Play". Según sus padres se ha producido un cambio radical en su personalidad: "era el líder de sus amigos, ahora se pasa el día en la habitación". El monstruo ya no viene a verme. Durante este ingreso se mantiene el tratamiento con aripiprazol 30 mg dado lo reciente de su inicio. Con el paso de los días, refiere disminución de síntomas: "ya no noto tanto las señas que me hace el Gremlin, está ahí pero ya no hace nada". "Dentro de poco cumplo los dieciocho años, ya seré un hombrecito, no es como para seguir comportándome así". No se objetivan conductas regresivas y disfruta de permisos en casa que transcurren sin incidencias, por lo que se procede al alta médica y se deriva para seguimiento ambulatorio en consulta de Fases Iniciales.
A las dos semanas recae en el consumo de cannabis. Mantiene un marcado aislamiento y una nula conciencia de enfermedad. Toma irregular de tratamiento, por lo que en una de las consultas de PAFIP se modifica a aripiprazol 400 mg mensual intramuscular. A los cuatro meses de seguimiento en PAFIP reaparecen alteraciones de conducta similares a las que presentó al inicio del cuadro y se procede a un segundo ingreso. La situación familiar ha empeorado tras el ingreso en prisión del cabeza de familia. Además, su madre se muestra escéptica con respecto al diagnóstico de psicosis solicitando más pruebas de tipo orgánico.


EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA
Consciente, orientado, parcialmente abordable y colaborador. Pueril, presenta conductas regresivas. Aspecto descuidado, con dificultad para mantener una adecuada higiene personal. Escaso contacto visual. Risas inmotivadas. Eutímico, sin sintomatología afectiva mayor. Aislamiento. Ansiedad ideica leve, no somática, sin angustia psicótica. Discurso reiterativo e incoherente. Taquilalia. Alogia. Ideación delirante de contenido extraño en relación a alucinaciones cenestésicas, así como fenómenos de lectura del pensamiento. Ritmo vigilia-sueño alterado. Antecedentes de heteroagresividad previa, no autoagresividad. No ideas de muerte. No insight clínico ni cognitivo. Juicio de realidad alterado.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Analíticas: bioquímica, determinación de hormonas y análisis elemental de orina: sin alteraciones en los dos ingresos. Tóxicos en orina: positivo para tetrahidrocannabinoides en el primer ingreso, negativo en el segundo. Hemogramas (también los realizados semanalmente desde el inicio del tratamiento con clozapina): sin alteraciones. Resonancia magnética cerebral: se observan varios focos parchados de hiperseñal FLAIR en sustancia blanca periatrial y subcortical bilateral asimétrica que sugieren causa vascular por afectación de pequeño vaso de evolución crónica (lesiones probablemente congénitas). Resto de parénquima cerebral con morfología y señal dentro de la normalidad.

DIAGNÓSTICO
Se realiza un diagnostico diferencial entre: trastorno del desarrollo intelectual/trastorno delirante/trastorno afectivo con síntomas psicóticos y trastorno esquizoafectivo/ esquizofrenia/ trastorno psicótico inducido por sustancias/ trastorno por consumo de cannabis.
La posibilidad de una discapacidad intelectual se descarta tras exploración psicométrica realizada dentro del protocolo PAFIP. El contenido de las ideas delirantes y el comportamiento extraño que presenta el paciente son más propios de un trastorno esquizofrénico que de un trastorno de ideas delirantes. No se han observado síntomas afectivos significativos, lo que permite descartar un trastorno esquizoafectivo y un trastorno depresivo o bipolar con características psicóticas. Tampoco se considera que los síntomas psicóticos que presenta el paciente puedan ser explicados únicamente como consecuencia de una intoxicación por cannabis (los síntomas persisten durante un largo período de tiempo, incluso a pesar de que la segunda prueba de tóxicos es negativa). El paciente sí cumpliría criterios diagnósticos de esquizofrenia (presenta síntomas como delirios, comportamiento y lenguaje desorganizados, síntomas negativos, así como disminución de su nivel de funcionamiento habitual durante más de 6 meses). También se realiza diagnóstico de trastorno por consumo de cannabis al considerarse que el paciente cumple criterios para el mismo.

TRATAMIENTO
Durante el segundo ingreso, se decide añadir clozapina a su medicación antipsicótica habitual. Se realiza escalada de dosis hasta los 300 mg diarios (los últimos niveles realizados a dosis de 200 mg diarios se encuentran por debajo del intervalo óptimo). Como efectos secundarios presenta sialorrea que es bien tolerada por el paciente y taquicardia sinusal que se controla adecuadamente con propranolol sin obligar a la retirada del tratamiento. Se decide continuar el ingreso en Unidad de Media Estancia para completar el ajuste del tratamiento con clozapina, así como mejorar la adherencia terapéutica y conciencia de enfermedad, controlar el consumo perjudicial de tóxicos e iniciar intervenciones de rehabilitación psicosocial.