Se describe el caso de un paciente varón de 30 años, que acude por primera vez a nuestro servicio hace un año y medio.

ANTECEDENTES
Antecedentes personales: hijo único, vive con su padre y su madre. Ha estudiado FP en la rama de topografía. Actualmente trabaja a temporadas, sin trabajo fijo. Sin antecedentes médicos de interés.

Antecedentes psiquiátricos: acudía a psiquiatra privado por cuadro psicótico, en un principio descrito como tóxico a los 16 años. A los 20 años, vuelve a repetir un cuadro psicótico de características similares, con buena respuesta a la medicación de entonces, amisulprida 1200mg. En su amplio historial psiquiátrico se han ensayado muchos antipsicóticos con variabilidad de efectividad y tolerancia: risperidona y paliperidona (SEP intensos, aumento PRL clínico), olanzapina (sedación excesiva), amisulprida (ineficaz, aumento PRL subclínico). Acude el paciente a consulta porque, por problemas económicos, no pueden costearse el servicio privado. Refiere que unos dos meses previos a la consulta, el paciente viajó a Alemania para buscar oportunidades de trabajo y en el avión tuvo un enfrentamiento con el padre de un niño al que él le había sacado la lengua a modo de broma. Como castigo por ello, interpretó que en el aeropuerto la policía iba buscándolo y persiguiéndole ("creerán que soy pederasta", "iban a por mi"). Con clínica autorreferencial intensa y angustia psicótica acusada, el paciente tuvo un síncope del que tuvo que ser atendido en el servicio de Urgencias de la ciudad alemana. Manifiesta su descontento con la información aportada por el informe médico alemán, en el que informa de síncope vasovagal vs. comicial, creyendo que están escondiendo la auténtica verdad: que los policías lo atacaron por detrás y lo golpearon en la nuca para hacerlo caer.

TESTS
En las analíticas de control, se objetivó al inicio ascenso de transaminasa GPT hasta un valor en torno a 200 UI/l. Sin significancia clínica. Ligera eosinofilia sin significancia clínica que resolvió en las analíticas de control posteriores. Normalización de PRL. Resto de los parámetros estudiados en la analítica de control normales. TAC sin hallazgos patológicos. EEG sin hallazgos patológicos.

DIAGNÓSTICO
A pesar del diagnóstico preliminar de psicosis tóxica recurrente, el tiempo de sintomatología y la presencia de esta al cesar el consumo, permiten diagnóstico de esquizofrenia paranoide.
La falta de respuesta a la medicación ensayada (un total de 5 antipsicóticos) permiten el diagnóstico de esquizofrenia resistente.

TRATAMIENTO
Tratado con amisulprida, el paciente presenta actualmente un recuerdo delirante irreductible de lo que sucedió, así como ideación autorreferencial y persecutoria mantenida en la actualidad. En tratamiento con amisulprida, se decide ensayar con ziprasidona a dosis crecientes. En un principio, el paciente mantiene la sintomatología, aunque con menor repercusión emocional y conductual de la misma. La difícil correcta cumplimentación de ziprasidona en los momentos en los que el paciente trabaja y está fuera de casa hacen sospechar de cumplimentación errática.
Dada esta circunstancia y el mantenimiento de la clínica con los antipsicóticos prescritos anteriormente, se decide cambio a clozapina a dosis crecientes hasta alcanzar 200 mg como dosis mínima. Al inicio el paciente presentó hipotensión y mareos al subir a 100 mg (primero hipotensión matutina, luego en la noche cuando se levantó para ir al baño) pero una subida más paulatina y la concentración de la mayor parte de la dosis por la noche consiguió que desaparecieran estos efectos secundarios.
Al llegar a 150 mg, el paciente refiró un cierre delirante del propio delirio. Comentó que había visto escrito en un parking la palabra ‘FIN" escrita con cinta adhesiva y que ello correspondía inequívocamente al cese de las persecuciones. Se objetiva mejoría en cuanto a la afectividad del paciente, con menor angustia y más tranquilo, por lo que se pudo descender dosis de fluoxetina y retirar ansiolíticos que llevaba como acompañante.
Actualmente en tratamiento con clozapina a dosis de 200 mg en monoterapia antipsicótica, junto con fluoxetina 20 mg. El paciente no presenta clínica autorreferencial ni persecutoria. Mantiene recuerdo delirante de lo sucedido en Alemania. Esta situación le permite mantener un día a día normalizado. Acude a una escuela para aprender como adiestrador de perros. Mantiene adecuada socialización con compañeros del curso.
Ajustado conductualmente en todo momento