Se trata de un paciente que en la actualidad tiene 50 años de edad y sobre el que se quiere exponer la evolución, especialmente entre 2011 y 2015. Está separado y es padre de tres hijas.

ANTECEDENTES
Antecedentes familiares: destacan la dependencia alcohólica en el padre y en uno de sus hermanos, así como cuadros depresivos en dos de sus hermanos. El paciente ocupa el quinto lugar de una fratría de ocho hermanos.

Antecedentes psiquiátricos: el paciente comenzó a presentar alucinaciones visuales, insomnio e ideas delirantes en contexto de consumo de alcohol y LSD en el año 2000 (con 33 años de edad). Dicho cuadro propició un ingreso de 20 días en hospital psiquiátrico privado. Al alta acudió a Alcohólicos Anónimos y suspendió el consumo de tóxicos, excepto el tabaco, y continuó el seguimiento en la red pública de Salud Mental, donde se estableció el diagnóstico de esquizofrenia hebefrénica.Desde entonces el seguimiento se realizó en su Unidad de Salud Mental Comunitaria de referencia. La evolución era parcialmente satisfactoria en el sentido de no requerir nuevos ingresos hospitalarios y no presentar alucinaciones o ideas delirantes, aunque el resto de los síntomas podía fluctuar en cuanto a presencia e identidad. En general, se mantuvo estable con la combinación de amisulprida 400 mg y ziprasidona 40 mg/día hasta que en 2009 empezaron a aparecer síntomas y conductas tales como perplejidad, reiteraciones en el discurso, insomnio, desorganización conductual, apragmatismo conductual, rigidez, potomanía y movimientos periorales involuntarios y ginecomastia. En ese momento se decidió reducir la dosis de los antipsicóticos que tomaba por presumir efectos adversos de los mismos, de modo que durante 2010 se llegó a estabilizar con dosis de 100 mg al día de amisulprida, al cual se añadió tetrabenazina para los movimientos periorales. Se decidió entonces reducir la dosis de amisulprida a 50 mg y plantear la suspensión de tetrabenazina, pero en 2011 la familia informó de una importante desinhibición e inquietud.Dado el perfil sintomático y los antecedentes de síntomas extrapiramidales se optó por realizar cambio cruzado a quetiapina hasta 300 mg al día. A partir de entonces, el paciente evolucionó de forma negativa. La inquietud no despareció a pesar de llegar a 500 mg de quetiapina y mantener 100 mg de amisulprida. A principios de 2012 se sumaron lenguaje insultante, temblor, irritabilidad, disminución de autocuidados (se duchaba, pero se ponía la misma ropa sucia durante varios días), inquietud, reiteración, estereotipias y consumo compulsivo de tabaco. Se acordó con el paciente y la familia optimizar el tratamiento con ziprasidona y retirar los demás antipsicóticos para minimizar la polifarmacia y reducir los posibles efectos adversos.En este punto comenzaron a interferir problemas familiares en relación con la madre y el hermano consumidor de alcohol, con los cuales el paciente vivía; a pesar de una mejoría parcial, no se podía asegurar el cumplimiento del tratamiento, de modo que se optó por simplificar la posología y utilizar olanzapina 10 mg al día. Con esta medicación se encontró más tranquilo, pero aumentó el consumo de tabaco y la ingesta de alimentos y líquidos de forma compulsiva. El aumento de dosis de olanzapina a 20 mg/día y la adición de nuevo de amisulprida no fueron efectivos y se planteó tratamiento con risperidona inyectable de larga duración 25 mg/14 días. Tras esto inicialmente se mostró más relajado y más contenible, de hecho, en consulta permanecía sentado y era capaz de organizar algo más el discurso para decir que estaba mejor física y mentalmente, e incluso había comenzado a descansar durante el día mediante una pequeña siesta. Sin embargo, aparecieron insomnio pertinaz y potomanía que la familia no pudo contener, de modo que en noviembre de 2012 fue ingresado de forma urgente en la Unidad de Hospitalización. Durante el ingreso (de 9 días de duración) se introdujo clorpromazina en el tratamiento y se retiró amisulprida.
La mejoría parcial durante el ingreso desapareció en la medida en que rápidamente volvió a estar inquieto, rumiador y con aumento del consumo de tabaco y de líquidos, de modo que en diciembre de 2012 volvió a ingresar. Este ingreso duró 4 días y al alta pasó a vivir a casa de una hermana. Por entonces, ya se había planteado la necesidad de incluir al paciente en recurso residencial dependiente de la Fundación Andaluza para la Integración Social del Enfermo Mental. Se ajustó el tratamiento a olanzapina hasta 30 mg/día, pero en abril de 2013 fue ingresado de nuevo por un cuadro de agitación e ingesta compulsiva de agua con edematización en pómulos y en zonas distales. Al alta de este tercer ingreso se introdujo ácido valproico 500 mg como estrategia potenciadora. Esta medida pareció mejorar la hiperingesta de agua, lo cual permitió cierta estabilidad hasta que en julio de 2013 se observó empeoramiento en la potomanía, manierismos, conductas ritualistas y tensión al no poder llevar a cabo ciertos rituales.
En agosto ingresó de nuevo, esta vez por agitación junto con desorganización de conducta (desnudarse en la piscina pública, cruzar la carretera sin previsión). Al alta se aumentó la dosis de ácido valproico a 1000 mg/día y se incluyó clomipramina en el tratamiento. Mientras tanto se seguía avanzando en la solicitud de recurso residencial toda vez que no se consideraba candidato a ingreso en Comunidad Terapéutica. En septiembre de 2013 se produjo un nuevo ingreso. El tratamiento completo al alta consistía en lorazepam 2,5 mg cada 12 horas, ácido valproico crono 1000 mg al día, clomipramina 75 mg al día, olanzapina 30 mg al día y clorpromazina 125 mg al día. En ese momento y ante la evolución se consideró, de acuerdo con el paciente y la familia, la iniciación del tratamiento con clozapina. En primer lugar, se fue aumentando la dosis progresivamente a razón de 25 mg a la semana a la vez que se reducía la de clorpromazina hasta su total suspensión. En ese momento se llegó a 150 mg de clozapina al día y 30 mg de olanzapina al día junto con el resto del tratamiento. Por entonces, ya se empezó a observar al paciente más comunicativo y relajado y con menor número de movimientos periorales y estereotipados, menor consumo de agua, por experimentar menos sequedad de boca y menos sed.
En noviembre, se le observó más relajado, con un discurso más coherente y centrado y más adecuado en su conducta. Se continuó reduciendo olanzapina (5 mg cada 2 semanas) y aumentando clozapina (50 mg cada 2 semanas) hasta que en enero de 2014 el tratamiento consistía en ácido valproico 1000 mg/día, clomipramina 75 mg/día, lorazepam 2,5 mg/12 horas y clozapina 150 mg por la mañana y 250 mg por la noche. Se le iba observando más conectado con el medio, más interesado en las relaciones con la familia hasta el punto de que podían dejar a su cargo a los sobrinos momentáneamente cuando antes era impensable. Por otro lado, era incapaz de sentirse saciado con la comida, de modo que continuaban siendo los familiares quienes ponían un límite en este sentido. Se empezó a reducir lorazepam.
En marzo de 2014, la familia le redujo la dosis de ácido valproico a 750 mg al día, tras lo cual parecía estar más atento a cuestiones personales y con menor consumo de tabaco. Conductualmente era capaz de contenerse en su tendencia a la deambulación si hacía mal tiempo, mientras que antes mantenerlo en casa suponía una gran dificultad para la familia.
En abril de 2014, se refirió febrícula puntual sin alteración de la serie blanca. Sin embargo, hubo elevación de los niveles de GOT (99 UI/l) y GPT (329 UI/l), por lo que se decidió reducir la dosis de ácido valproico a 500 mg. Se repitió la analítica y dado que la elevación de transaminasas pareció más asociada en el tiempo a la introducción de clozapina, se optó por reducirla a 350 mg/día y mantener valproico en 500 mg. Con esta medida las enzimas se normalizaron y mantuvo la buena evolución dentro de sus posibilidades: la familia era capaz de contenerlo en cuanto al consumo de agua, pero necesitaba ayuda para el aseo (secarse); el contacto en consulta era adecuado y por las mañanas era la familia quien lo despertaba y durante el día había recuperado cierta autonomía.
Redujo el consumo de tabaco de 40 a 10 cigarrillos al día y los que fumaba los consumía despacio. El discurso por lo general era bastante coherente y bien hilado. La necesidad de supervisión y la desorganización si no se le controlaban las actividades y los tiempos dedicados a ella permanecían. Finalmente se consiguió reducir la dosis de ácido valproico a 300 mg/día y la de lorazepam a 2 o 3 mg al día y se volvió a la dosis anterior de clozapina de 400 mg/día. Desde 2015, el paciente se mantiene aceptablemente estable dentro de su deterioro y no han sido necesarios nuevos ingresos ni cambios en el tratamiento.

EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA
Habitualmente el paciente se mostraba en consulta consciente, orientado y parcialmente colaborador. No se observaron alteraciones sensoperceptivas ni ideas delirantes. Era habitual que estuviera inquieto hasta el punto de tener dificultad para permanecer sentado durante la entrevista, de modo que tendía a deambular por el despacho. Así mismo, mantenía movimientos estereotipados personales y de miembros superiores. El discurso tendía a ser pobre y perseverante. Funcionalmente precisaba de supervisión y contención por parte de la familia.En el momento de la primera descompensación y en las sucesivas ocasiones en que recayó sintomáticamente destacaron síntomas como perplejidad, insomnio, inquietud e incluso agitación, apragmatismo, desorganización conductual y mayor necesidad de supervisión, deambulación con riesgo para su integridad física, potomanía e hiperorexia. Aumento del consumo de tabaco, lenguaje insultante, obsesiones y rituales. Estos síntomas cambiaron mínimamente con las sucesivas modificaciones del tratamiento hasta la inclusión de clozapina. Tras esta medida al paciente se le observó más relajado, con mayor capacidad de autocontención, con un discurso más organizado y mejor hilado, con ampliación de intereses más allá de sus conductas ritualizadas, con disminución de los movimientos estereotipados.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
La necesidad de supervisión y de control por parte de la familia del consumo de tabaco, comida y bebida continuó, si bien la ansiedad del paciente por estos consumos se redujo notablemente.
Los hemogramas de control, las determinaciones de parámetros bioquímicos y las pruebas de imagen fueron normales, excepto por la mencionada elevación transitoria de enzimas hepáticas que posteriormente se normalizaron.

DIAGNÓSTICO
A lo largo de la evolución, se mantuvo el diagnóstico de esquizofrenia. En cuanto al subtipo, el paciente cumplía algunos criterios de esquizofrenia hebefrénica (afectividad superficial, comportamiento errático, vacío, irresponsable e imprevisible, manierismos) y catatónica (excitación). La excitación no se consideró propia de un episodio maníaco y los síntomas obsesivos no reunían criterios diagnósticos de trastorno obsesivo-compulsivo; ambos fenómenos se consideraron encuadrados dentro de la propia sintomatología esquizofrénica.

TRATAMIENTO
En cuanto al tratamiento, se ensayaron los siguientes antipsicóticos a las dosis diarias totales indicadas: amisulprida 400 mg, clozapina 400 mg, levomepromazina 125 mg, olanzapina 30 mg, quetiapina 500 mg, risperidona (25 mg/14 días) y ziprasidona 160 mg. Como adyuvantes al tratamiento se utilizaron benzodiacepinas a dosis bajas (generalmente lorazepam hasta 5 mg al día y, puntualmente, clonazepam hasta 2 mg al día) y ácido valproico hasta 1000 mg al día. Se utilizó clomipramina para el tratamiento sintomático de los fenómenos obsesivos y compulsivos.
El tratamiento de mantenimiento consistió en ácido valproico 300 mg al día, clomipramina 75 mg al día, clozapina 400 mg al día y lorazepam 2-3 mg al día.