ANTECEDENTES
Antecedentes psiquiátricos: destaca en su historial de ingresos varios intentos de autolisis, en contexto de descompensación psicótica a través de venoclisis o intento de ahorcamiento. Su evolución clínica de ingresos previos fue tórpida e incluso en uno de ellos precisó TEC.
Durante los tres días de su ingreso, el paciente se encontró contenido mecánica y farmacológicamente. Se mantuvo el tratamiento con el que llegó a su ingreso: quetiapina 400 mg prolong (1-0-2), valproico crono 500 mg (1-0-1), citalopram 30 mg 1/24 horas. Secundariamente se pauta tratamiento intramuscular debido a la negativa del paciente a la toma de medicación: haloperidol IM/12 h (6 días) + propanolol 40 mg 1/24 h.
Se reajusta a continuación el tratamiento inicial con risperidona solución 6 ml al menos durante una semana sin respuesta. Se inician otras alternativas con olanzapina 10 mg velotab (1-0-2), fluoxetina 20 mg (1-0-0), propanolol 40 mg (1-0-0), pero de nuevo vuelve a tener reticencias con el tratamiento y además comienza con episodio de acatisia, con importante angustia y con inquietud psicomotriz.
Finalmente se pauta tratamiento en combinación con clozapina 100 mg (1-0-2), más amisulprida 300 ml (1-0-0) como optimización del tratamiento. Se mantuvo el tratamiento con valproico solución (2,5-0-2,5 ml), fluoxetina 20 mg 1/24 horas. Tras dos semanas del tratamiento en combinación, se percibe una mejoría del paciente a nivel conductual y afectivo, mayor conciencia de enfermedad, aceptación del tratamiento y menor presión de contenidos delirantes.El paciente se mantuvo ingresado durante 98 días.

EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA
A la exploración psicopatológica se muestra tenso, suspicaz en estado de hiperalerta, con intensa inquietud psicomotriz. Angustia psicótica. Discurso tangencial, con pararrespuestas y bloqueos de pensamiento. Verbaliza ideas de perjuicio poco estructuradas, pero con repercusión conductual. Nula conciencia de enfermedad y heteroagresividad verbal manifiesta.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Se realiza analítica con hemograma y bioquímica con resultados normales.Tóxicos en orina con resultados positivos a cannabis y benzodiacepinas.TAC sin alteraciones.

DIAGNÓSTICO
En este caso, el diagnóstico diferencial ante su orientación diagnóstica no mostró grandes dificultades ya que se trataba de un paciente con un diagnóstico de larga evolución. Las dificultades se encontraron ante el plan de tratamiento a seguir.

TRATAMIENTO
Se llegó a proponer el uso de terapia electroconvulsiva, pero se rechazó debido al no consentimiento de los familiares y del propio paciente. Aun así, existen pacientes no respondedores a la terapia electroconvulsiva y sí con mejor respuesta a dosis medias de clozapina 300 mg y amisulprida 300 mg, tratamiento que fue elegido tras varios reajustes farmacológicos.