ANTECEDENTES
Antecedentes personales: mujer de 32 años de edad, diagnosticada de esquizofrenia hebefrénica (F. 20.1 de la CIE-10) y retraso mental leve (F.70 de la CIE-10). Reside desde febrero de 2013 en un Centro Específico de Enfermos Mentales (CEEM), ubicado en el municipio de Torrent, en la provincia de Valencia.Antecedentes familiares: padre con trastorno del espectro obsesivo, una hermana diagnosticada de trastorno bipolar y otra con síntomas de tipo obsesivo.Antecedentes médico-quirúrgicos: meningitis a la edad de 6 años. Hipotiroidismo.
Antecedentes psiquiátricos: el trastorno tuvo su inicio contando la paciente con 12 años, cursando con síntomas de aspecto obsesivoide que provocaban en la paciente una lentitud mórbida y rituales de orden y simetría, con un lenguaje circunstancial, con un lenguaje repleto de explicaciones inmersas en la línea del pensamiento. Presentaba asimismo ideas de referencia y perjuicio vagas en relación a los compañeros del instituto, con tendencia a las interpretaciones paranoides del entorno.
A nivel conductual tendía a los comportamientos poco organizados y a presentar crisis de agresividad física en relación a las dificultades del manejo de situaciones estresantes cotidianas. Asociaba una dificultad en las interacciones sociales, tendencia al aislamiento y dificultades para tomar decisiones en el contexto de una inteligencia general baja. Sin consumo de tóxicos. Desde los 25 años, la paciente ha requerido múltiples ingresos en varios dispositivos asistenciales, entre ellos Unidades de Hospitalización Psiquiátrica (UHP Hospital General Universitario de Valencia) y Unidades de Media Estancia hospitalaria (UME Hospital Padre Jofré de Valencia), por persistencia de clínica consistente en desórdenes comportamentales, irritabilidad, disforia, violencia verbal y física contra familiares, inestabilidad emocional (alternancia de llanto y risas), humor insulso, discurso empobrecido, enlentecimiento psicomotor con rituales e ideas delirantes de perjuicio.
En una ocasión llegó a perpetrar una autolesión tirándose por las escaleras. Unido a todo ello resultaba tangible un empobrecimiento ideativo, apatía, abulia y anhedonia, como síntomas residuales crónicos asociados a su proceso esquizofrénico.TESTS n WAIS, con resultado de CI total=65. Analíticas sanguíneas con bioquímicas, hemogramas y función tiroidea sin hallazgos de significación patológica. Serologías con marcadores de hepatitis, VIH y RPR negativos.n TAC cerebral sin hallazgos patológicos.

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTODIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Trastorno obsesivo-compulsivo; se diferencia de este por la presencia de ideación delirante autorreferencial y persecutoria y el síndrome defectual más característicamente esquizofrénico presente en el caso que nos ocupa.n Retraso mental con trastornos de la conducta; el caso que presentamos asocia un pensamiento delirante, lenguaje incoherente y un inicio del deterioro a edades puberales más típico del proceso esquizofrénico hebefrénico. Otros trastornos de la personalidad y del comportamiento del adulto; se descartan por la grave afectación defectual, la presencia de ideas delirantes y la clínica obsesivo-compusiva, en ausencia de una clara psicoreactividad ambiental, así como la tara genética que orienta más hacia un trastorno clínico que caracterial. Trastorno mental de etiología orgánica; descartado ante la normalidad de las diversas exploraciones complementarias.


TRATAMIENTO Y EVOLUCIÓN
La introducción de clozapina se llevó a cabo en este caso tempranamente, cuando comenzaron a reiterarse los ingresos con la clínica referida de agitación, autoagresiones de gravedad y la conducta ritualista y obsesivoide. Las dosis de clozapina fueron inicialmente bajas (100 mg/día), asociando a risperidona inyectable de liberación prolongada y quetiapina, así como a diversos ISRS (como escitalopram y sertralina), en busca de un efecto eminentemente antiobsesivo.Se aprovechó asimismo uno de los ingresos para iniciar el tratamiento con ácido valproico para evaluar a medio/largo plazo su efectividad sobre la afectividad y el control de la irritabilidad y agresividad presentes en la paciente desde el debut de su enfermedad.
Ante el riesgo para ella y terceras personas debido a su heteroagresividad y la refractariedad de la clínica y la reiteración de los ingresos se llegó a administrar también durante uno de los mismos sismoterapia (10 sesiones de TEC), sin incidencias orgánicas y con inicio de la recuperación a partir de la quinta-sexta administración, pero recidivando rápidamente la clínica. La refractariedad de la sintomatología a todos los ensayos terapéuticos hizo plantear la posibilidad del diagnóstico de esquizofrenia hebefrénica refractaria y la dosificación al alza de clozapina para esta indicación.
Tratamiento actual: clozapina 300 mg/día, en asociación con fluvoxamina 200 mg/día, ácido valproico 1000 mg/día y aripiprazol 10 mg/día, constituyendo la medicación que finalmente ha logrado la estabilización definitiva de la paciente.