Presentamos el caso de un paciente varón de 17 años de edad, convive en el domicilio familiar con sus padres y hermano menor de 12 años hasta diciembre del 2014, momento en el que pasa a residir en Centro de Justicia Juvenil. A nivel académico había mantenido buena adaptación escolar y rendimiento académico hasta 3o de ESO.

Antecedentes médicos:
No presenta alergias medicamentosas conocidas. Fumador, consumidor de cannabis hasta Diciembre 2014, sin antecedentes de abuso de otros tóxicos.
Diagnosticado de dermatitis atópica, asma y rinitis alérgica. Intervenido de fimosis. Sin otros antecedentes médicos relevantes.

Antecedentes psiquiátricos: 
El paciente presenta un funcionamiento completamente normalizado hasta Septiembre de 2014, fecha a partir de la cual y de manera brusca comienza a presentar un comportamiento irritable y suspicaz con el medio. Aparecen episodios frecuentes de alteraciones conductuales consistentes en heteroagresividad verbal y física en el domicilio a las cuales acompaña un aislamiento progresivo, y abandono de sus actividades habituales, tanto académicas como deportivas y sociales, junto con un aumento secundario del consumo de cannabis.
En Diciembre de 2014 tiene lugar un episodio de gran agresividad en el ámbito familiar con intervención de las fuerzas del orden público. Esto motiva la denuncia de los progenitores de la situación y el paciente es internado en un Centro de Justicia Juvenil. Desde su ingreso en dicho centro se refiere el mantenimiento de conductas agresivas que progresan hacia una desorganización conductual unida a una actitud suspicaz e hipervigilante, aislamiento del medio y finalmente verbalizaciones de perjuicio y risas inmotivadas.
Inicia consultas en su Centro de Salud Mental de referencia, donde se pauta tratamiento con risperidona 2 mg/día, con negativa por parte del paciente a la toma del mismo. Debido a las dificultades en el tratamiento y la tórpida evolución del caso se realiza la indicación de ingreso hospitalario en la Unidad de Psiquiatría Infanto-juvenil de Hospital Universitario de Basurto.

Antecedentes familiares:
No presenta antecedentes familiares de relevancia, a excepción de hermano con diagnóstico de parálisis cerebral y padre diagnosticado de psoriasis e hipercolesterolemia.

ENFERMEDAD ACTUAL
El paciente ingresa en la unidad de psiquiatría infanto-juvenil por alteraciones de la conducta y episodios heteroagresivos junto con clínica psicótica productiva de meses de evolución ante la imposibilidad de contención a nivel ambulatorio y negativa al tratamiento neuroléptico.

EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA
Consciente, orientado en las tres esferas. Abordable, parcialmente colaborador. Aspecto correcto y aseado. 
Conductualmente contenido. Embotamiento afectivo. Actitud desconfiada, hipervigilante, mirada desafiante que alterna con episodios en los que se muestra perplejo y con risas inmotivadas. Discurso inducido, parco en palabras, mayormente monosilábico, pobre en contenido, aprosódico, en el que verbaliza la problemática en el centro de justicia donde está cumpliendo condena tendiendo a la minimización. Impresiona de alucinaciones auditivas, soliloquios, fenómenos de lectura, difusión, robo e inserción del pensamiento que el paciente niega. Ideación delirante de perjuicio pobremente estructurada. No se objetiva riesgo auto o heteroagresivo. No ideación autolítica estructurada. Nula conciencia de enfermedad.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Entre las pruebas complementarias realizadas durante su ingreso presenta ECG, bioquímica completa de sangre, hemograma, TSH y Cortisol 8 horas normales. Prolactina 30,3 ng/mL. El examen general de orina no muestra hallazgos patológicos y los tóxicos en orina son negativos. En el TAC cerebral de rutina se objetiva una lesión supratentorial de apariencia intraaxial en línea media y adyacente al ventrículo derecho de 3 cm de diámetro máximo. Presenta una calcificación grosera, un componente quístico y un polo solido que capta contraste. No hay efecto de masa ni hidrocefalia. Se informa que pudiera corresponder a un oligodendroglioma entre otras posibilidades. Posteriormente, y dados los hallazgos en el TAC, se solicita una Resonancia Magnética cerebral y de columna en la que se evidencia una tumoración intraventricular con características de bajo grado de malignidad y sin hallazgos de interés en RM columna completa. Finalmente, para completar el estudio se realiza un electroencefalograma, en el que se describe actividad de fondo dentro de la normalidad, objetivando únicamente una sobrecarga de actividad beta de bajo voltaje difusa de probable origen medicamentoso. No se registra actividad epileptiforme ni eventos ictales.

EVOLUCIÓN
Durante los primeros días del ingreso el paciente se muestra hipervigilante y desconfiado,y desorganizado a nivel comportamental, presenta episodios de irritabilidad y disforia que surgen ante interpretaciones delirantes autorreferenciales de perjuicio de pobre elaboración que son dirigidas hacia el medio sin una clara estructuración. 
Debido a la presencia de dicha clínica se decide comenzar el tratamiento con risperidona a dosis creciente hasta 8 mg/día. Muestra buena tolerancia y no se objetivan efectos secundarios. Presenta habitualmente quejas de cefalea holocraneal de intensidad moderada y que mejora con el reposo, y episodios confusionales nocturnos.
Se solicita Interconsulta al Servicio de Neurología y Neurocirugía. Estos, tras estudio del caso y valoración de riesgos y beneficios de abordajes agresivos, se decantan por un tratamiento más conservador. Instauran pauta de dexametasona 6 mg/día en pauta descendente y derivan a seguimiento ambulatorio. El paciente se muestra progresivamente más confiado, adecuado, y con remisión progresiva de la sintomatología psicótica. No vuelve a presentar episodios de cefalea y la desorientación nocturna mejora hasta la completa desaparición. Persiste una conciencia parcial de enfermedad y ambivalencia hacia el tratamiento farmacológico. Por este motivo se decide cambio a neuroléptico depot, paliperidona 100 mg/mes, buscando mejorar la adherencia terapéutica. 
Además, durante su estancia se informa al juzgado de menores del estado clínico del paciente, desde donde se nos notifica que se deja sin efecto, en cuanto a la parte pendiente de cumplir, la medida de un año y seis meses de internamiento terapéutico semiabierto impuesta al menor.
Recibe el alta con el diagnóstico de Trastorno psicótico no especificado (F29, CIE-10) y Tumoración cerebral pendiente de filiación, en tratamiento con paliperidona 100 mg/día,dexametasona 2 mg/día y omeprazol 20 mg/día, así como seguimiento en consultas del Programa de Primeros Episodios Psicóticos. Continúa seguimiento por parte de neurología y neurocirugía con controles de neuroimagen.
Tras el alta y a pesar del tratamiento pautado la evolución no es adecuada. Reaparecen una conducta desorganizada, sintomatología referencial y de perjuicio, heteroagresividad verbal y pérdida del control de impulsos. 
El paciente acude derivado para nueva hospitalización a la unidad de agudos de psiquiatría infanto-juvenil, con la indicación de posible paso a Unidad de Media Estancia.
A la exploración se muestra consciente, orientado en persona, desorientado en tiempo y lugar. Fallos mnésicos llamativos más evidentes en memoria de fijación. 
Abordable, parcialmente colaborador. Aspecto correcto y aseado. Contacto distante, bloqueado, perplejo. En ocasiones suspicaz, muy irritable, y con episodios de desorganización conductual. Embotamiento afectivo muy marcado. Discurso escaso y pobre, con tendencia a la negación o minimización de problemática tras el alta. 
Impresiona de intensa sintomatología psicótica productiva que el paciente niega. No auto ni heteroagresividad, ni ideación autolítica sistematizada. Nula conciencia de enfermedad.
Durante los primeros días de ingreso predominanla clínica confusional y los fallos de memoria de fijación, que dificultan el manejo del paciente y de su sintomatología psicótica. Se decide la introducción de tratamiento con clozapina dado lo resistente de la clínica productiva y la ineficacia de antipsicóticos previos. No presenta nueva sintomatología pero repentinamente presenta un episodio de pérdida de conciencia con ruido gutural, cianosisy rigidez tónica generalizada seguido de recuperación progresiva espontánea,que se sigue en los días posteriores de picos febriles,y motiva su traslado al servicio de neurología y tratamiento con Ácido Valproico.Se valora de nuevo el caso con Neurocirugía y se decide ampliar el estudio. En la Resonancia Magnética no se observan cambios significativos con respecto a la previa.No presenta anomalías en analíticas general, hepática, renal o marcadores de encefalitis autoinmune. Se analiza líquido cefalorraquídeo, bioquímica estándar, ADA y citología, bandas oligoclonales, cultivo estándar, hongos, BK, PCR virus herpes, enterovirus y autoanticuerpos encefalitis autoinmune-paraneoplásicasin encontrar alteraciones relevantes. El electroencefalograma muestra un foco irritativo témporo-rolándico bilateral sobre actividad de fondo lentificada. Se repite a las 24 horas tras privación de sueño revelando persistenciade potenciales agudos en forma de salvas en región fronto-centro-temporal sobre una actividad de fondo discretamente lentificada. 
Dichas alteraciones se han mantenido en posteriores trazados. Durante su hospitalización permanecióletárgico con quejas de cansancio y tendencia a la clinofilia. 
Disminuyen hasta la desaparición las alteraciones de conducta, persistiendo la irritabilidad y la suspicacia secundaria principalmente a los fallos mnésicos cada vez más graves y la desconexión progresiva del medio. 
Finalmente recibe el alta con diagnóstico de Neoplasia cerebral interventricular (probable ganglioma), Crisis epilépticas secundarias y Trastorno psicótico debido a afección médica, y tratamiento con clozapina 200 mg/día y Levetiracetam 1000 mg/día.

Tras su alta el paciente continúa seguimiento por los tres servicios que han valorado su caso. En una segunda valoración se decide llevar a cabo la resección quirúrgica del tumor cerebral, teniendo lugar dicha cirugía sin complicaciones intra o postoperatorias. 
La biopsia intraoperatoria informa del diagnóstico de ganglioglioma. A pesar de la extirpación radical del tumor la situación basal del paciente no ha mejorado y se mantiene la problemática comportamental, ideación delirante de perjuicio y un progresivo aislamiento del medio, con clinofilia, hipersomnia y abandono de las actividades básicas.