Motivo de ingreso:
Retirada de medicación y valoración de síntomas tras el fracaso de los intentos de retirada de forma ambulatoria (con cada intento la madre acudía a la consulta con quejas sobre el mal comportamiento y la agresividad incontrolable asociada a la reducción de la medicación). 
Además se pretende establecer un diagnóstico y minimizar las interferencias de la familia.


Psicobiografía:
Se trata de una adolescente de 17 años que reside en Castilla y León con su madre y sus dos hermanas menores. Su padre reside en Grecia, les visita una o dos veces al año y ella junto a sus hermanas pasan con él las vacaciones de verano. La madre refiere que no están separados.
Ana (así nos referiremos a nuestra paciente), nace en Grecia y ya a los dos años su madre consultó con el pediatra porque tenía unas crisis de llanto muy prolongadas, les recomendó tiempo-fuera, pero no hubo una mejoría sustancial. Considera que el nacimiento de su hermana cuando ella contaba con 18 meses agravó la situación dado que el padre le prestaba más atención que a ella misma.
Desde su llegada a España con 5 años han consultado con varios psicólogos y psiquiatras que han hecho diversos diagnósticos: TDAH (aunque nunca se ha instaurado tratamiento farmacológico para dicho trastorno), T. límite de personalidad cuando contaba con 8 años de edad, problemas familiares (padres no idóneos).
Al parecer lleva desde los 9 años con diferentes psicofármacos, y a los 11 años es diagnosticada de Trastorno Bipolar, según consta en el informe que aporta la madre.
Desde Octubre de 2016 seguimiento en consultas externas (vía pública) y en tratamiento con Risperidona (0-50mg-1mg-1mg).

Antecedentes médicos:
Desarrollo: Embarazo deseado de 42 semanas, sin problemas durante el mismo. El parto es por cesárea por circulares de cordón. Peso al nacer: 3.500 Kg. 
Neonatología sin patología. Lactancia natural durante los 8 primeros meses. Desarrollo psicomotor, del lenguaje y control de esfínteres sin alteraciones. Inicia la guardería a los 4 años, y la escolarización a los 6, sin problemas de adaptación. Menarquia a los 13 años. 

Antecedentes familiares:
Madre: 54 años, casada y vive en Castilla y León. 
Es bibliotecaria. Enfermedades somáticas: HTA e hipercolesterolemia. Cuenta con antecedentes de seguimiento en Psiquiatría desde los 20 años por un episodio depresivo según refiere. Es la 4a de 5 hermanos. 
El primero tuvo un episodio depresivo y tiene CI Límite. 
El segundo también presentó un episodio depresivo al igual que otra hermana y su padre.
Padre: 48 años, casado, de nacionalidad griega, estudió INEF. Actualmente reside en Grecia y viene a visitar a su familia unas dos veces/año. Antecedentes somáticos: Tumor testicular en remisión desde hace 6 años. Es el menor de dos hermanos, hermana sana. Destacar como antecedentes familiares un primo paterno diagnosticado de Esquizofrenia y otro primo paterno de depresión crónica.
Hermana: 15 años. 4oESO con muy buenos resultados académicos. Miopía: 9 dioptrías. Sana
Hermana: 12 años. 1oESO con mal rendimiento académico. Sana.

Enfermedad actual:
Actualmente Ana refiere amnesia de episodios recientes, somnolencia, malestar, mareos, apatía... sobre lo que puede estar influyendo el tratamiento psicofarmacológico.
Además existe absentismo escolar desde hace aproximadamente dos años. Ana realiza 2o Bachiller de arte con buen rendimiento académico, si bien dice no sentirse aceptada por los compañeros.
Su madre la define como "una persona adorable", que se fija en los demás y los ayuda, pero por otro lado describe a una persona agresiva, con crisis de ansiedad frente a los libros y pánico a salir sola de casa.
En la entrevista con la paciente refiere estar aquí para reducir la medicación y "ver qué sucede".
En las sucesivas entrevistas con Ana cuenta que "toda su vida es un problema". Refiere que desde que llegó a España, con 5 años, en el colegio ha estado sometida a acoso escolar. No es hasta 4o E.S.O (después de 11años) cuando Ana cambia de centro al conocerse el trato que se le daba por parte de sus compañeros. En el nuevo centro presentaba escasas habilidades sociales y dificultades para entablar relación, cosa que no parecía repercutirle mucho ya que "al menos no la insultaban". Cuando comienza el bachillerato de arte sucede lo mismo.
Refiere que comenzó a faltar a clase en Noviembre, lo que atribuye a que percibe que otros compañeros hablaban o se reían de ella, al mismo tiempo que hace crítica de esta interpretación; "sé que son paranoias mías, pero no lo puedo evitar". Dice que en los recreos suele quedarse sola por este motivo y que nunca ha tenido más que una amiga con la que en el momento actual mantiene únicamente contacto telefónico puesto que vive en otra ciudad.
Por otro lado, narra múltiples problemas en el ámbito familiar, describiendo una dinámica familiar disgregada, en la que ella percibe unión entre su madre y sus hermanas quedando ella fuera:
• Su madre: "tiene mucha tensión y no puedes hacer nada porque le puede dar un infarto". Ana refiere que para "la tensión" su madre toma venlafaxina y quetiapina. Cuando Ana le cuenta un problema coge el rosario y empieza a rezar. Se encierra en su cuarto y se duerme cuando se pone nerviosa, que suele ser por cosas ínfimas según Ana. En los "enfados" puede llegar a insultarle y referir que Ana se encuentra "endemoniada". Ana refiere que después de estos episodios su madre niega estos comportamientos.
• Sus hermanas: hostiles e irónicas con Ana, le dicen que no tiene amigos y nunca quieren estar con ella. Le tienen prohibido entrar en su habitación (ellas duermen juntas), donde se encierran las dos la mayor parte del día.
• Su padre: "me llevo mejor con él que con mi madre... aunque tampoco le conozco mucho". Verbaliza que en casa su madre siempre la encarga a ella las labores domésticas, nunca a sus hermanas "quizás porque ellas están felices y sanas desde el principio, no toman pastillas", y siempre la culpa a ella de todo, "es una excusa universal". Si pasa algo malo es porque Ana no se ha tomado la medicación. "Ya me he acostumbrado". Cuando su madre no toma la medicación "también se le nota". La economía familiar es precaria, estando el frigorífico "siempre vacío". Ana es la única que come y cena en casa, teniendo incluso que comprar la comida con su dinero (propinas). Ana, ¿si pudieras pedir tres deseos... cuáles serían?
1. Ser más sociable.
2. Hacer cosas con amigos.
3. "Que mi familia fuese normal". ¿Y qué es para ti una familia normal? "No ir a misa todos los días. Que mi madre en vez de ayudar a las otras personas nos ayudase más a nosotras. Que mis hermanas en vez de estar tan unidas entre ellas tuvieran más relación conmigo, y que mi padre nos visitara más a menudo".

Exploraciones:
• Exploración Psicopatológica: A la exploración se trata de una paciente de biotipo normal. Buen contacto visual. Leve inquietud psicomotriz. Facies levemente hipomímica. Impresiona de ocultar información. Lenguaje fluido y coherente con discurso centrado en varios problemas vitales y quejas mnésicas. Dificultad para expresar emociones. Ánimo deprimido leve reactivo a situación actual. Ansiedad ideica leve, no somática. Ideas sobrevaloradas de perjuicio y autorreferenciales, no delirantes. No alteraciones del curso o contenido del pensamiento. No alteraciones sensorperceptivas. No ideas de muerte ni autolíticas. Ritmos biológicos conservados. 
Funciones intelectuales superiores y capacidad volitiva conservadas.
• Test de frases incompletas (SACK y LEVI) 

Exploración Psicológica: 
Inventario Clínico para Adolescentes de Millon (MACI): El estilo de respuesta revela transparencia, tendencia a mostrarse abierto y revelador. En cuanto a los prototipos de la personalidad, cabe destacar las altas puntuaciones obtenidas en el prototipo Rudo, T. Límite e Introvertido, en este orden. En cuanto a las preocupaciones expresadas, destacan las altas puntuaciones en Inseguridad con los iguales, Difusión de la identidad y Desvalorización de sí mismo. En referencia a los síndromes clínicos, la puntuación más elevada la obtiene en las escalas de Afecto Depresivo.

Juicios diagnósticos:
• Trastorno de la vinculación de la infancia reactivo. F94.1 (4)
• Problemas relativos al grupo primario de apoyo y a la interacción con el sistema educativo.


Tratamiento farmacológico:
Desde el primer día se inicia la suspensión progresiva de la Risperidona sin que se observe ni inquietud ni insomnio, ni ninguna otra alteración.

Evolución:
En los primeros días, se muestra algo distante de sus compañeros, pero progresivamente se va integrando en la dinámica de las actividades que se organizan en la Unidad y acaba estableciendo lazos adecuados con los iguales. Muy respetuosa y educada con el personal de la Unidad. Así, participa en todas las actividades presentando buena actitud y prestando ayuda al resto de sus compañeros si han precisado. Explica que existen problemas en la dinámica familiar que son los principales estresores de la paciente. Así, se siente rechazada por parte de sus hermanas y considera que la madre está muy ocupada y pasa poco tiempo en casa, que pocas veces se hacen actividades conjuntas. En ocasiones ella misma se prepara su propia comida, tema sobre el que habla con frecuencia ya que considera que la economía familiar es a veces precaria y se encuentra la nevera vacía. Por su parte la madre rechaza que sea esta la situación familiar, pero describe la dinámica que hay entre sus hijas de una manera contradictoria, así indica que por la agresividad de Ana sus hermanas le rechazan, pero también indica que cuando ella tiene problemas con sus hijas menores, recaba la ayuda de Ana quién "consigue que hagan lo que tienen que hacer". Tiene planes de futuro que pasan por estudiar algo relacionado con el diseño y de hecho se observa que tiene muy buenas capacidades para dibujar. Cuando se está bajando la pauta de Risperidona, con frecuencia la madre dice encontrarla nerviosa y alterada, lo que justifica como la respuesta esperable a tal pauta. Sin embargo, en la Unidad no se ha observado este tipo de reacción. 
Se recomienda que se reintegre inmediatamente al centro escolar, ya que consideramos que aún puede salvar el curso.
Se propone a la madre que se realice un PIF (Plan de Intervención Familiar) y se le ha conseguido ya una cita en el CEAS. Esta medida ya había sido propuesta en el ESMIJ