Identificación del paciente, evaluación y formulación clínica del caso.

Renata es una mujer de 32 años, la mayor de dos hermanos, soltera y sin hijos. Licenciada en Derecho. Sus padres se divorciaron cuando ella tenía 12 años. Su madre falleció por una cardiopatía en 2010, a los 51 años de edad. Renata vive sola en un entorno rural desde el verano de 2011, a escasa distancia de su padre y la mujer de éste y sustentada por ellos. Ha desempeñado diversos empleos temporales, aunque de corta duración: en Atención al Cliente en una oficina de Correos, como comercial, abogada en un bufete... Muestra antecedentes de patología ansioso-depresiva desde 2006, siendo evaluada y tratada por distintos Psicólogos y Psiquiatras en varias ciudades (Barcelona, Madrid, Salamanca) y recibiendo diversos diagnósticos: trastorno depresivo mayor, trastorno distímico, trastorno adaptativo mixto ansioso-depresivo, trastorno de ansiedad generalizada y trastorno de la personalidad. Ha seguido diferentes tratamientos psicofarmacológicos con antidepresivos, estabilizadores, benzodiacepinas y neurolépticos con escasa o nula respuesta a todos ellos, cumplimiento irregular y aparición de múltiples efectos secundarios. Todo ello, según refiere la paciente, le ha impedido hacer "una vida normal" tanto en el aspecto laboral como en las relaciones familiares y sociales, necesitando constantemente el apoyo y la ayuda de su familia.

En los últimos años de la biografía de Renata encontramos diversos momentos de estrés donde entra en contacto con los servicios de Salud Mental. Tras licenciarse en Derecho en 2003, desempeñar diversos trabajos y vivir de una manera autónoma, en 2005 rompe una relación sentimental de 9 años de duración y se muda a Barcelona con su madre, afectada de alcoholismo, para cuidarla. En 2006 es diagnosticada de Episodio Depresivo Mayor, coincidiendo con la preparación de oposiciones, el cuidado de su madre y cierto aislamiento social. Renata acude al mismo Psiquiatra que su madre y a las terapias de grupo de Alcohólicos Rehabilitados. En ese momento aparecen ideas autolíticas que ella misma define como "pensamientos autodestructivos patológicos". En 2008 se traslada a vivir a Salamanca con su madre y la pareja de ésta. Acude a su ESM por un posible cuadro hipomaníaco desencadenado por antidepresivos y abuso de café para paliar los efectos de las benzodiacepinas, de las que también abusa. Presenta asimismo clínica ansioso-depresiva. En 2009 mantiene una relación sentimental con la pareja de su madre y desde entonces padece frecuentes crisis de ansiedad y presenta un estado de ánimo disfórico, labilidad emocional, verborrea, pensamiento saltígrado, disminución de la concentración, desorganización de horarios con tendencia a la clinofilia y aislamiento social. Es derivada al Hospital de Día (HD), donde se le diagnostica de Trastorno Depresivo Mayor, intoxicación por cafeína y rasgos de dependencia y compulsividad en el Eje II, así como problemas con el grupo primario de apoyo en el Eje IV. En ese momento presenta importantes problemas relacionales con su madre, en el contexto de una relación ambivalente. En el momento del alta se encuentra más estable y activa, ha organizado horarios, retomado relaciones sociales y empieza a responsabilizarse de las tareas del hogaRenata Ha mejorado el control sobre el consumo de café y la toma de la medicación y tiene proyectos de iniciar un curso. En 2010 se traslada a vivir a Madrid y allí comienza su "peregrinaje" por distintos Psiquiatras y Psicólogos. En abril fallece su madre, con lo que aumenta la clínica ansioso-depresiva y, con ella, el abuso de benzodiacepinas y café así como las visitas a distintos profesionales. También emplea todo el dinero de la herencia de su madre en compras innecesarias. Refiere la paciente que "no lo hacía en un estado de euforia, sino sintiéndose previamente mal, ansiosa, vacía y triste, y así se distraía". En el verano de 2011, tras gastar todo su dinero y ser despedida de distintos trabajos, se traslada a vivir a su pueblo de origen, a un piso propiedad de la mujer de su padre. Es atendida en su Equipo de Salud Mental (ESM), tanto por Psicología Clínica como por Psiquiatría, donde se le pauta tratamiento con Escitalopram 15 mg. una vez al día y Lormetazepam 2 mg. al día, con incremento por su parte de las dosis de benzodiacepinas prescritas. Acude simultáneamente a una Psicóloga privada y, por último, consulta con la Comunidad de Proyecto Hombre desde donde es derivada a la Unidad de Patología Dual (UPD) para desintoxicación de benzodiacepinas, estabilización psicopatológica y clarificación diagnóstica.

Al inicio del programa de tratamiento en la UPD se le aplican diversas pruebas psicométricas: IPDE, EPI, 16-PF, SCL-90-R, MCMI-II, STAI y WAIS-III. En ellas aparece un patrón de personalidad límite con marcados rasgos dependientes, histriónicos, obsesivos y autodestructivos. Destacan las elevadas puntuaciones en ansiedad y distimia, así como en somatización. En este momento se formula una hipótesis explicativa del TLP y los síntomas asociados congruente con el modelo de Linehan, con el modelo de vulnerabilidad-estrés y con las teorías del apego. La aceptación de esta hipótesis por los distintos dispositivos que traten a Renata y la aplicación de las técnicas a ella asociadas será lo que marque la mejoría sintomatológica de la paciente. Dicha hipótesis puede describirse como sigue: Tras un funcionamiento previo aparentemente adaptado, aparece un acusado malestar en Renata y un deterioro importante en las áreas social, familiar y laboral. La relación conflictiva entre sus padres, que termina con la separación de éstos y el matrimonio del padre con otra mujer, una madre con tendencia al ánimo depresivo y el abuso de alcohol, un refuerzo intermitente de las expresiones emocionales de Renata y posibles factores hereditarios, se constituyen en aspectos de vulnerabilidad. Además, en este contexto, son importantes el apego establecido con las figuras paternas y la falta de límites educativos claros y firmes: un padre que abandona a su familia por otra mujer y se siente culpable, con lo que concede cualquier capricho a sus hijos para no perder su cariño, aunque los "desatiende" a nivel emocional; y una madre con problemas psicológicos que mantiene una relación ambivalente y dependiente con ellos. Con su madre fallecida, la paciente realiza una búsqueda de la relación con su padre de una manera primitiva y pueril. Parece que en la vida de Renata la canalización de sus rasgos obsesivos hacia los estudios y el mantenimiento de una pareja estable como figura de apego y sostén emocional constituían factores protectores que al desaparecer y unirse a determinadas circunstancias estresantes (cuidado de su madre enferma, fracaso en oposiciones y empleos, pérdida de relaciones interpersonales, duelo por la muerte de la madre, vuelta al pueblo y fracaso en su independencia...) supusieron una ruptura en su biografía y una exacerbación de sus rasgos patológicos de personalidad, con el consiguiente surgimiento de síntomas ansioso-depresivos, abuso de fármacos y deterioro en sus relaciones y funcionamiento.

 

Tratamiento y evolución.

Durante su ingreso en la UPD, Renata refiere su historia y sus síntomas de ansiedad con gran dramatismo y múltiples quejas en relación con la ansiedad de tipo dolor, ahogo, temblores, imposibilidad para caminar, ver o hablaRenata.., síntomas que explica de forma vaga e inconcreta y que motivan por su parte constantes demandas de atención a todo el personal de la Unidad, de medicación y de medidas especiales. No presenta síntomas de tipo psicótico ni ideas de muerte o suicidio y su estado de ánimo es muy variable y condicionado por la clínica referida y la respuesta del entorno a sus peticiones. En las entrevistas muestra una actitud teatral e histriónica, aunque se encuentra bien integrada en el grupo de pacientes y establece rápidamente relaciones. En las entrevistas familiares se muestra manipuladora; el padre de Renata y su mujer aparecen desbordados por sus continuas quejas, demandas y chantajes, y la definen como "mentirosa, egocéntrica, caprichosa, culpa a los demás de sus problemas, autoexigente y poco tolerante con los demás, manipuladora, con continuas llamadas de atención, elude responsabilidades y no tiene una rutina ni hábitos "normales", por ejemplo, tiene la casa hecha un desastre". La esposa del padre cree que éste "no ha sabido ponerle límites porque se sentía culpable por haberles abandonado" y por ello permite que Renata le manipule y que interfiera en su relación de pareja, "como ya hizo en la relación sentimental de su madre".

El diagnóstico en la UPD, según DSM-IV-TR, es el siguiente: En el Eje I: F. 13.1 Abuso de benzodiacepinas (305.40), en Eje II: F60.31 Trastorno límite de la personalidad (301.83), sin diagnóstico en el Eje III, en el Eje IV: Vive sola, pero sustentada por su padre; fallecimiento reciente de la madre; desempleo; y en el Eje V: EEAG de 45. El plan farmacológico que se estableció fue: Sertralina 100 mg. una vez al día, Pregabalina 300 mg. dos veces al día, Olanzapina 5 mg. dos veces al día y Mirtazapina 30 mg. una vez al día. El tratamiento psicoterapéutico consistió en contención y apoyo psicológico a la desintoxicación física, entrevistas individuales y familiares con el fin de explorar y establecer expectativas realistas y planes de futuro, terapia de grupo, explicación de su trastorno de personalidad e inicio de entrenamiento en solución de problemas y toma de decisiones como alternativa a la impulsividad y el abuso de sustancias.

Tras dos meses ingresada en la UPD es derivada al HD (aunque tres días antes de la fecha de alta programada pide el alta voluntaria). Durante su estancia recibe el tratamiento farmacológico pautado previamente en la UPD, asiste a terapia de grupo, realiza entrevistas individuales y familiares y lleva a cabo las actividades propias del HD, donde se incluye un programa de Mindfulness, un módulo de Entrenamiento en Solución de Problemas y un módulo de Entrenamiento en Habilidades Sociales (con especial énfasis en la conducta asertiva). Al alta continúa estable, menos ansiosa, más activa, ha organizado horarios, se concentra mejor, se ocupa de tareas domésticas y ha iniciado un voluntariado y la búsqueda de empleo. La EEAG al ingreso es de 45 y de 70 al alta y la HoNOS, de 31/48 al ingreso y de 11/48 al alta.

Como podemos observar, el tratamiento llevado a cabo cubre las áreas propuestas por la DBT:

-Fase de pretratamiento: Abordada en la UPD y en las entrevistas iniciales del HD.

-Fase de tratamiento: reducción de las conductas que interferían en la terapia (búsqueda constante de atención y abandono de los tratamientos), de las que interferían en la calidad de vida (consumo de benzodiacepinas, peregrinaje por distintos especialistas, compras, quejas, cuidado del hogaRenata..) y aumento de habilidades comportamentales. Para ello se utiliza: mindfulness (en HD), habilidades de tolerancia al malestar: fomentar la aceptación del sufrimiento (en UPD y HD), habilidades de regulación emocional (UPD y HD), habilidades de eficacia interpersonal (terapia grupal en UPD y, especialmente, en HD), módulo de solución de problemas (tarea iniciada en UPD y entrenada con profundidad en HD) y módulo de entrenamiento en asertividad (HD). Las tareas pendientes serían el tratamiento del estrés postraumático (elaboración de acontecimientos traumáticos o pérdidas, como la separación de los padres, de su novio o la muerte de la madre) y el logro de metas individuales (como la independencia y el mantenimiento de un empleo), que son las que se están trabajando actualmente a nivel individual en su ESM.

 

Resultados.

Con el tratamiento en UPD y HD, a partir de la hipótesis explicada y abordando las fases de la DBT, se ha conseguido la desintoxicación de benzodiacepinas, la estabilidad psicopatológica de la paciente, un mayor distanciamiento de los síntomas, organización de horarios, la asunción de responsabilidades y una mayor autonomía, disminuyendo las conductas dependientes y de llamada de atención. Tras finalizar el tratamiento en HD, con una duración de un mes y medio, la paciente es remitida de nuevo a su ESM donde realiza un seguimiento por Psiquiatría y Psicología Clínica. A los 9 meses de seguimiento Renata ha mejorado sus relaciones familiares, aunque las relaciones sociales siguen siendo escasas. Refiere que ha aprendido a canalizar su ansiedad y a convivir con ella. Se encuentra más estable anímicamente y lleva 6 meses trabajando como comercial.