Motivo de consulta

Se expone el caso de una mujer de 19 años derivada al Centro de Salud Mental de Adultos (CSMA) de Mataró para valoración por síncopes vasovagales de etiología no filiada.


Historia del problema

A los 13 años de edad, la paciente fue objeto de abusos sexuales por parte de un allegado de la familia, ocultando lo sucedido por sentirse estigmatizada. A raíz de ello, inició clínica compatible con trastorno por estrés postraumático (TEPT) (p.e. pesadillas, imágenes intrusivas, ansiedad de separación) y TOC (p.e. lavado compulsivo de manos). A partir de los 19 años, presentó varios síncopes vasovagales en contexto de estresores menores (p.e. conflictos interpersonales), siendo remitida al servicio de Neurología del hospital de área, lugar donde se descartó etiología somática tras efectuarse analítica general, electroencefalograma (EEG), electrocardiograma (ECG), resonancia magnética (RM) y tomografía axial computerizada (TAC).


Psicobiografía

Parto y puerperio sin incidencias. Desarrollo normativo de los hitos madurativos. No se objetivaron antecedentes somáticos relevantes. Desde la infancia destacaba por ser perfeccionista, racional, hiperresponsable, escrupulosa y con elevada rigidez cognitiva. Buen rendimiento académico. Socializada aunque selectiva en las amistades. Estilo educativo rígido. No síntomas patognomónicos del espectro autista. Antecedentes psiquiátricos en familiar de segundo grado ("trastorno de la personalidad no especificado").

 

Exploración clínica

Durante la entrevista se hallaba consciente y vigil. Contacto distante, con alta necesidad de control externo. Funciones neurocognitivas preservadas. Discurso fluido y bien estructurado. A nivel afectivo, destaca alexitimia y restricción emocional. Pensamientos intrusivos de contaminación experimentados en el Yo subjetivo, con compulsiones de lavado (1-3 horas/día) ante el contacto físico con hombres. Recuerdos y pesadillas recurrentes sobre el abuso sexual. Evitación de lugares relacionados con el trauma (p.e. localidad donde residían en aquella época). Síncopes psicógenos. Aversión al sexo. Niega síntomas psicóticos. No se identifica psicopatología de la esfera alimentaria. Insight parcial de enfermedad. En el plano caracterial, se aprecia racionalización y represión emocional como principales mecanismos de defensa, conllevado ello escasa conciencia de los estados emocionales internos (alexitimia).


Diagnóstico
- Trastorno obsesivo-compulsivo F42.8
- Trastorno por estrés postraumático F43.1
- Trastorno disociativo no especificado F44.9
- Rasgos obsesivo-compulsivos de la personalidad


Tratamiento y evolución

Durante el primer año de tratamiento ambulatorio se observó una evolución fluctuante en relación a la psicopatología referida. A nivel psicofarmacológico, se administró clomipramina 25 mg 2-1-2, lormetazepam 2 mg 0-0-1 y diazepam 5 mg 1-1-1, disminuyendo los recuerdos y pesadillas del trauma. En cuanto a las intervenciones psicológicas, se implementó terapia constructivista, reconstruyéndose su narrativa vital a través de la exploración e integración parcial de los ET. Respecto a las técnicas cognitivo-conductuales, se incorporó un módulo de mentalización, el cual mejoró su capacidad para identificar y canalizar las emociones (p.e. expresar tristeza o rabia). Por otro lado, se le instruyó en un programa de inoculación al estrés, evidenciándose resultados exiguos en relación a los síncopes psicógenos, motivo por el que todavía persistían ante algunos conflictos interpersonales. En lo referente al TOC, aceptó iniciar exposición con prevención de respuesta en formato de terapia de pareja, empleándose como estímulos ansiógenos las caricias provenientes de su compañero sentimental. En dicho momento del proceso terapéutico, la paciente fue objeto de otra agresión sexual por parte de un conocido, manifestando exacerbación de su clínica basal (p.e. mayores compulsiones de lavado, ansiedad de separación, crisis de agitación psicomotriz, amnesia disociativa). Actualmente, mantiene seguimiento ambulatorio semanal, llevándose a cabo una labor de contención emocional, psicoeducación familiar y exposición progresiva a los estímulos traumáticos. A nivel psicotrópico, se ha incorporado olanzapina 10mg para controlar las alteraciones de conducta asociadas a los flashbacks.