Se trata de un varón de 53 años. Soltero, sin hijos. Reside con su hermana. Trabajó como autónomo los últimos 30 años regentando un negocio que abandona hace meses.

Es traído al Servicio de Urgencias porque según refiere, cuando iba por la carretera conduciendo, presenta pensamientos intrusivos que le generan intensa ansiedad, empezó a «pensar que iba por el carril incorrecto, y que me tenía que meter al otro carril». Al llegar a casa, protagoniza un episodio de agresividad verbal contra sus familiares. Refiere «miedo a perder las cosas o a no saber dónde van a estar», presentando una percepción subjetiva de deterioro mnésico. Verbaliza que en los últimos 2 meses se encuentra irritable, en relación con el cese de actividad laboral. Se describe como rumiativo, metódico, perfeccionista. Los familiares lo describen como muy ansioso y reservado.

Como antecedentes médicos, presenta hipercolesterolemia en tratamiento con simvastatina 20 mg/día. No presenta antecedentes psiquiátricos, psicológicos ni abuso de sustancias o alcohol.

En el Servicio de Urgencias se realiza una exploración general, sin alteraciones a nivel neurológico ni físico. Las constantes vitales se encuentran dentro de los parámetros habituales. En la exploración psicopatológica, el paciente está orientado espacialmente y en persona, desorientado parcialmente en tiempo (acierta el año, no el mes ni el día). Colaborador. Buen aspecto general. Normoproséxico. Quejas subjetivas de pérdida de memoria, que no se objetivan en los datos aportados en la entrevista y se atribuyen a déficits atencionales secundarios a su estado ansioso. Tendencia a las rumiaciones obsesivas, describiendo un episodio abrupto que impresiona de fobia de impulsión. Discurso espontáneo, con cierta latencia de respuesta, y perseveración. Coherente. Afecto reactivo a situación vital, con aumento en la irritabilidad en los 2 últimos meses. No apatía, anhedonia ni abulia. No auto- o heteroagresividad en el momento de la entrevista. Tendencia al perfeccionismo caracterial. No se objetivan alteraciones sensoperceptivas. No ideación autolítica ni alteraciones en patrón del sueño o alimentación.

Como pruebas complementarias, se realiza una analítica general, cribado de drogas, urianálisis, radiografía de tórax sin alteraciones.

La impresión diagnóstica es de un trastorno adaptativo con ansiedad, en un paciente con probables rasgos de personalidad obsesiva. Se inicia tratamiento con 50 mg de sertralina y se remite a su Unidad de Salud Mental.

El paciente acude al día siguiente al Servicio de Urgencias. Al levantarse, no es capaz de vestirse, dice que tiene «miedo a levantarse» porque le falla la pierna izquierda y progresivamente muestra dificultad para coger las cosas con la mano homolateral, presenta rigidez en 3-5 dedos. Continúa muy perseverante y comienza a verbalizar ideas confuso-delirantes; por ejemplo, durante su estancia en Urgencias, le pide a un familiar que le haga una tortilla, le dice que su madre le ha robado el teléfono... A la exploración física, mantiene las constantes vitales sin alteraciones. En la exploración neurológica se objetiva bradipsiquia, con bradicinesia. Lenguaje bien construido, orientado en persona, espacio y parcialmente en tiempo (dubitativo). No reflejo de amenaza izquierdo, campimetría por confrontación normal. Fuerza 5/5 en miembro superior derecho en diferentes grupos musculares. Fuerza 4+/5 distal en miembro superior izquierdo. Apraxia del vestir. Sensibilidad táctil globalmente preservada. Reflejos osteotendinosos normales en miembros superiores, hiporreflexia en miembros inferiores. Respuesta cutaneoplantar flexor bilateral. Tono normal. Romberg negativo. Marcha cautelosa, con disminución del braceo. No lateropulsiones. Test del reloj adecuado. Copia del dibujo aceptablemente, sin apraxia de construcción.

Se realiza TAC craneal donde se objetiva un infarto isquémico agudo-subagudo precoz parietotemporal derecho, e ingresa en el Servicio de Neurología para estudio y tratamiento. Debido a las horas de evolución de la clínica, el paciente no es candidato a medidas intervencionistas. Tras el estudio pertinente, el tratamiento consiste en iniciar medicación antiagregante para prevenir nuevos episodios ictales. Durante su ingreso es visitado por la interconsulta de Psiquiatría, objetivándose una progresiva remisión de su estado confusional hasta la estabilidad psicopatológica. A nivel físico, persisten secuelas motoras y práxicas, por las cuales es derivado al servicio de Rehabilitación para continuar con tratamiento ambulatorio. Al alta, es diagnosticado de ictus parietotemporal derecho y de trastorno del comportamiento de inicio ictal en relación con el ictus.

En este caso clínico, la expresión sintomática de corte psiquiátrico ha enmascarado la etiología neurológica. Este retraso diagnóstico ha limitado el acceso a tratamientos encaminados a la remisión del cuadro. Se considera de relevancia la pertinencia de identificar de forma precoz este tipo de presentación clínica para su correcto abordaje.