La señora Oriol, mujer caucásica de 64 años, ingresa a la unidad de hospitalización de psiquiatría para estudio de episodio psicótico. Los familiares de la paciente referían que esta se había mostrado progresivamente más desconfiada durante los últimos dos meses, y verbalizaba que había un complot contra ella por parte de diversas autoridades que "controlaban sus actos" e intentaban "manipular" su cuerpo. Los días previos al ingreso redujo la ingesta debido al temor a estar siendo envenenada. La consulta a urgencias se produjo tras un episodio de heteroagresividad verbal y física hacia los familiares, a los que acusaba de estar involucrados en la trama.

Antecedentes personales médicos
Temblor esencial cervical en seguimiento por servicio de neurología desde hacía 20 años, sin tratamiento farmacológico. No tomaba ningún tratamiento farmacológico ni refería hábitos tóxicos. No había antecedentes personales psiquiátricos y contrastado con su familia, ni se había observado un deterioro en las habilidades cognitivas o funcionales de la paciente previamente al ingreso.

Historia personal y situación basal actual
Madre de dos hijos independizados. Convivía al ingreso con su pareja desde hacía más de 20 años. Ama de casa. Buen ajuste socio-familiar premórbido. Su familia la describía como una persona trabajadora, confiada y sociable antes de que comenzaran los síntomas. 

Evaluación psiquiátrica durante el ingreso
Se realizó un screening médico y se solicitaron hormonas tiroideas, perfil hepático y renal, vitamina B12 y folato, proteína C reactiva, hemograma y coagulación, serologías de virus de hepatitis C, virus de inmunodeficiencia humano y sífilis, y analítica de orina. Todos los resultados estaban en rango de normalidad. El examen de tóxicos resultó negativo. Se realizó una tomografía computarizada al ingreso, en la que no se hallaron alteraciones significativas para la edad de la paciente. Se solicitó valoración por neurología, que confirmó el diagnóstico de temblor esencial y descartó otras alteraciones neurológicas; también, una valoración psicológica para descartar alteraciones cognitivas, con resultado: "Minimental psicométricamente normal. Las funciones de memoria, concentración y atención son normales, y no se observan apraxias, afasias ni alteraciones de la funcionalidad cotidiana, excepto las directamente relacionadas con la sintomatología delirante".

Historia de la enfermedad actual
Los primeros 3 días tras el ingreso la paciente se mostraba desconfiada con el personal médico, a cuyos miembros acusaba de ser actores contratados por "altas instancias gubernamentales" para "hacerla pasar por una enferma y quitarla de en medio". Aunque siempre la atendió el mismo facultativo, la paciente refería que se trataba de distintas personas, y que "le hacían creer que era el mismo para confundirla"; llegaba también a afirmar que "todo aquello era un montaje". A diario entregaba a enfermería recortes de un cuaderno, de los cuales afirmaba: "Están escritos con mi letra, pero es evidente que no los he hecho yo; me los dejan para confundirme". Evitaba, por otra parte, hablar de los síntomas que la habían conducido al ingreso, y, en cambio, centraba su discurso en sus dudas relacionadas con la verdadera identidad del personal. Pensaba que parte de los enfermos podían ser actores, y otra parte, como ella, personas polémicas políticamente y apartadas de la sociedad. Durante las entrevistas la paciente insiste en que les digamos "a los de arriba" que no escribe en realidad sobre política: "No puedo dormir porque continuamente me metéis mensajes en la cabeza, ideas y palabras que no son mías; yo intento luchar contra ellas, pero me agotan". Esta desconfianza va cediendo parcialmente en los siguientes días, y hasta puede verbalizar la historia de su enfermedad actual. Al parecer, desde su juventud escribe por afición poemas y relatos, algunos de los cuales han sido publicados en revistas o premiados. Desde hacía unos 3 o 4 meses había empezado a notar que algunos de dichos escritos desaparecían de su despacho y aparecían días más tarde con correcciones y frases que ella no reconocía como propias, y que podían contener algún tipo de mensaje político o religioso con el objeto de ponerla en una situación comprometida. Decía también haber visto obras suyas publicadas sin su consentimiento en páginas de Internet, razón por la cual decide inscribir sus escritos en la sociedad de autores, y de esta forma impedir que fueran modificados. También dice haber recibido a través del ordenador mensajes de contenido erótico que le mandan para incomodarla. Como recientemente habían estado instalando un cableado en su casa, deduce que los obreros se han hecho con una llave maestra para tener acceso a sus pertenencias, a sus libros y a la obras de su autoría. Cree que han instalado en su residencia cables de fibra óptica, mediante los que ejercen algún tipo de control sobre ella y su familia. Llegó a deshacerse de su móvil, pues pensaba que través de él también podían estar intentando controlar su mente y la de sus familiares, con base en lo que percibe como un comportamiento extraño en ellos; notaba, incluso, cambios en la apariencia física de estos, como el "color de ojos". Piensa también que le impiden ver "cosas en televisión que podían referirse a ella". Llegó a denunciar esta situación a varios cuerpos de seguridad, pero sospechaba que todos ellos estaban implicados en el complot. Antes del ingreso llevaba varias semanas durmiendo mal, "Por el esfuerzo que hacía para poder sacar de mi mente ciertas ideas e imágenes pornográficas que me meten en la cabeza para controlarme y hacerme ver y pensar cosas que van contra mi moralidad". También ha notado que "se le para el pensamiento" o incluso que le hacen "experimentar orgasmos" para incomodarla. Durante el último año ha ido presentando un aislamiento social gradual, con abandono de gran parte de sus actividades y con una actitud progresivamente más retraída y desconfiada, con preocupación creciente en torno a los temas previamente descritos. 

Exploración psicopatológica
En planta la paciente estaba consciente y orientada en tiempo, espacio y persona, si bien durante el ingreso presenta una percepción delirante del paso del tiempo: "Creo que me estáis engañando y llevo más de una semana aquí encerrada en el hospital". Los primeros días se muestra desconfiada y querulante con el personal sanitario. No se observan alteraciones en atención, memoria o psicomotricidad, salvo el temblor esencial. Discurso coherente y estructurado, con ritmo normal y tono elevado. Fenómenos de bloqueo del pensamiento. No hay alteraciones en pensamiento abstracto. Ideas delirantes de perjuicio e ideas delirantes de pasividad, con fenómenos de imposición de pensamientos y sensaciones corporales, de temática extraña. Percepciones delirantes de perjuicio y autorreferencialidad. No hay ideas pasivas de muerte, ni auto o heterolíticas. Alucinaciones cenestésicas, y, posiblemente, visuales. Angustia, irritabilidad. Reactividad emocional conservada. Insomnio global de 3 días de evolución. Disminución voluntaria de la ingesta en relación con creencias delirantes. Nula conciencia de enfermedad. Capacidad ejecutiva conservada.

Evolución clínica durante el ingreso y posterior al alta
Al ingreso se instaura tratamiento psicofarmacológico con quetiapina a dosis de 25 mg/día, que se aumenta progresivamente hasta 100 mg/día; ante la mala tolerancia, por hipotensión, se cambia al haloperidol hasta 6 mg al día. Debido a la aparición de síntomas extrapiramidales se añade biperideno al tratamiento. Progresivamente la paciente se empezó a mostrar más colaboradora y confiada, y hasta realizó una crítica completa de las ideas delirantes más bizarras, y una parcial de algunas ideas de perjuicio, con menor repercusión afectiva y conductual. Dada la mejoría de la paciente y la posibilidad de supervisión que ofrece la familia, se procede al alta hospitalaria al cabo de 3 semanas de ingreso, para continuar de forma ambulatoria con el tratamiento, que la paciente abandonó de forma temprana.