Raúl, paciente varón, con 15 años en la fecha de inicio de la intervención. Cursa 1o de E.S.O. en un Instituto de Educación Secundaria. Es el segundo de 4 hermanos, cuyas edades son 17, 15, 12 y 7 años, respectivamente. El paciente pertenece a una familia de un nivel sociocultural/económico medio. Su padre es mecánico y su madre dependienta. Son originarios del lugar en el que residen, nunca han cambiado su localidad de residencia. La madre es la persona con la que se ha mantenido el contacto durante el proceso terapéutico. Se trata de una persona colaboradora, muy preocupada por su hijo y dispuesta a hacer todo lo posible por mejorar la situación.

El sujeto cuenta con una capacidad intelectual limitada, con serias dificultades para relacionarse. Reacciona negativamente ante los refuerzos que se le proporcionan en público y con frustración ante los fracasos. Habitualmente no presenta una mala conducta, pero en ocasiones es capaz de explotar si alguien se mete con él o si él cree que lo hacen.Raúl tiene una relación especial con su hermano de 12 años. Cuando sale, es con éste y con su grupo de amigos con quienes lo hace.

Análisis del motivo de la intervención
El sujeto presenta conductas de agresividad extrema contra sus compañeros de clase. La frecuencia de dichas conductas es variable, aunque no ha habido períodos superiores a un mes sin su aparición, habiéndose incrementado significativamente en los meses previos a la intervención. Durante los 4 primeros meses del curso presentó episodios violentos en, al menos, 5 ocasiones. La intensidad de las conductas es siempre bastante fuerte y su duración es de aproximadamente 10 minutos en sus momentos más violentos. Pese a que el centro académico realizó distintas actuaciones con el fin de reconducir la situación, éstas no tuvieron éxito. Al contrario, la conducta problema empeoró, mostrándose incluso más violento y amenazando de muerte a sus compañeros.Raúl no muestra culpabilidad tras sus conductas. No parece consciente de que éstas no son adecuadas ni desproporcionadas. Según verbaliza, "es lo que se merecen".Su respuesta no es inmediata a una provocación. Está un buen rato rumiando lo que le han hecho y lo que él va a hacer y, cuando le parece más oportuno, arremete contra el compañero en cuestión. El paciente está siempre a la defensiva y ve enemigos en todas las personas. Se imagina o presupone lo que están pensando los demás. Cuando cree que algún compañero se mete, o quiere meterse con él, reacciona con mucha agresividad.Historia del problemaEl paciente tuvo problemas al nacer, con sufrimiento fetal. Empezó a andar a los 18 meses y a esa misma edad empezó a hablar.Raúl es 2 años mayor que su hermano, el tercer hijo del matrimonio. Su madre cuenta que cuando éste era pequeño, sus primos se lo llevaban a su casa y a Raúl siempre se lo dejaban. Esto ocurría día tras día, hasta el punto que a veces le cerraban la puerta para que no pudiese ir con ellos. Al salir de la guardería, Raúl solía permanecer solo con su abuelo. Según nos cuenta su madre, los problemas de Raúl empezaron a los 7 años, concretamente indica la fecha del 16 de enero de 2001, día en que sufrió una parálisis facial severa, que le dejó el ojo derecho completamente abierto y la boca torcida. A raíz de esta afección, el niño empieza a presentar problemas, tanto adaptativos como de aprendizaje. En el mes de marzo de ese mismo año, araña la cara a una niña, de la cual era muy buen amigo hasta entonces.
Tras varias semanas, la madre se entera, a través de su hijo menor, de que los niños se burlan del paciente. Esto hace que los padres empiecen a buscar ayuda:
- Acudieron a la Unidad de Salud Mental de Castellón, a cuyo tratamiento psicológico el paciente no respondía, porque "se encerraba en sí mismo, pues no confiaba en nadie", según manifiesta la madre.
- Acudían mensualmente al Hospital Provincial de Castellón, donde se le realizaron numerosas pruebas y un TAC en el que se apreció una "pequeña obturación de una vena que riega el cerebro". Cabe destacar que desde esta prueba, realizada en el año 2001, no se le ha realizado ninguna otra prueba neurológica.
- Acudieron a un osteópata que le realizaba masajes en la cabeza.A medida que pasaba el tiempo, su conducta en el colegio iba a peor. 
También su rendimiento escolar se vio afectado y tuvo que repetir curso. Un día, en clase, insultó a unas niñas y tiró todas las mesas y las sillas del aula. Avisada la madre, se presentó en el colegio y vio cómo había quedado la clase, regañó a su hijo delante de todos sus compañeros y le pidió que le ayudara a recogerlo todo. Él obedeció y se avergonzó de lo que había hecho, según cuenta su madre. Tras este episodio, el paciente fue expulsado del centro durante 3 días, lo que provocó que acudiera a disgusto al colegio y que su comportamiento fuera cada vez peor.
La evolución de la conducta de Raúl llevó a sus padres a acudir a la Unidad de Salud Mental de Vinaròs, donde recibió atención psicológica y donde le fue prescrito "Risperdal", medicación que estuvo tomando durante 3 años. Dicha medicación hacía que estuviera tranquilo en clase, pero le adormecía y le mantenía ausente. Ya no pegaba a nadie, pero no seguía el ritmo de la clase ni avanzaba a nivel socioafectivo. "Mientras esté tranquilo...", afirma la madre que le decían en el colegio.Sus padres decidieron entonces llevarle a Instituto Médico del Desarrollo Infantil de Barcelona, donde fue atendido durante 5 años, y hasta dos meses antes del inicio de la intervención del SAPE. También en Barcelona, estuvo asistiendo a la consulta de un médico homeópata. La madre valora positivamente la intervención llevada a cabo en Barcelona; dice que evolucionó bien, pero que el chico "está resentido por el pasado y no puede controlar sus impulsos ante las provocaciones".
Durante los meses anteriores a la derivación al SAPE, va aumentando la agresividad y la disruptividad en las conductas de Raúl. Insulta a sus compañeros, raya la mochila de uno de ellos, no obedece a las órdenes de sus profesores, raya la pared del aula, cruza todo el patio del Instituto para acercarse a un grupo de alumnos y les dice que un día les matará...Los profesores de Raúl coinciden en que durante las clases verbaliza para sí mismo con mucha frecuencia. No tolera trabajar en pareja ni en grupo con sus compañeros, ni leer en voz alta, ni compartir su libro con ningún compañero.
En el transcurso de una clase, Raúl indicó gestualmente a un compañero del otro lado del aula que le iba a pegar. La profesora se da cuenta, les insta a dejar el tema y pide a toda la clase que preste atención a la pizarra. Dicha profesora no aprecia que en ningún momento nadie se haya metido con Raúl. Él parece tranquilo en su sitio, pero está hablando bajito consigo mismo (rumiando algo). Al cabo de un rato, se levanta y se dirige hacia un chico y le tira al suelo, cayéndole la mesa encima. Seguidamente se dirige hacia otro compañero y le tira la mesa, le coge las hojas de la carpeta y se las rompe. Está totalmente fuera de sí y sigue tirando mesas y sillas. Tras controlar la situación provocada en el aula, la psicopedagoga del centro permanece junto a él y observa cómo sigue hablando para sí mismo; no para de decir: "siempre igual, siempre igual...". Al plantearle el daño que hubiese podido causar a sus compañeros, él responde: "Mejor, una pierna rota, es lo que se merecen".
El profesor de la clase anterior afirma que Raúl se había comportado perfectamente y había participado sin ningún problema. Más tarde, tras el mencionado episodio, le volvió a ver y le saludó con absoluta normalidad, como si nada hubiese pasado. Dos semanas más tarde, en el transcurso de un examen, empieza a mostrarse inquieto, a doblar su examen y hacer tachones en él, a sacar apuntes de su mochila, sin hacer caso a las indicaciones del profesor. Seguidamente, aumenta la agresividad de su conducta, gritando "¿quién me ha llamado tonto?", intentando pegar a un compañero, rompiéndole el examen a una alumna y lanzando una mesa a otra compañera. Tras esto, continúa gritando y moviéndose por toda el aula y dirigiéndose al profesor en un tono irrespetuoso y agresivo, hasta que finalmente sale de la clase gritando.Dos días después, tras finalizar una clase que había transcurrido sin incidentes, y mientras todos los alumnos recogían, se encaró a un compañero y le propinó arañazos en la cara, el cuello y el pecho y golpes en la cara, sin motivo aparente. Mientras la profesora y otros alumnos intentaban separarles, Raúl estaba completamente descontrolado y gritaba "vuelve a llamarme imbécil". Tras tranquilizarle, la psicopedagoga le preguntó por el motivo de esa reacción, a lo que respondió que el compañero "me ha mirado mal y quería insultarme, pero finalmente se ha callado". Al mismo tiempo que hablaba con la psicopedagoga, insultaba a todos los que había en el aula. 
Pocos días después del comienzo de un nuevo trimestre, un profesor acompaña a Raúl al Departamento de Orientación del Instituto. Afirma que nunca le había visto tan violento: le había encontrado totalmente descontrolado, dando fuertes patadas a un compañero que estaba en el suelo, llorando. Raúl entró en el despacho verbalizando para sí mismo, sin parar: "Siempre igual. ¿Por qué me tenía que decir que soy tonto? Estoy harto. Luego lloran. Todos son iguales. Todos muertos. Una bomba, ¡eso tendría que tirar!". Mientras la psicopedagoga le tranquilizaba e intentaba hacerle reflexionar, él seguía rumiando lo mismo, una y otra vez, hasta que decidió marcharse, dejando con la palabra en la boca a la psicopedagoga.Desde el Instituto destacan que habitualmente el paciente no presenta una mala conducta. Tiene una capacidad intelectual borderline, pero se esfuerza por trabajar y por hacer los deberes en aquellas asignaturas en las que se encuentra a gusto, aunque deja de lado aquellas que le parecen inaccesibles y reacciona con frustración ante los fracasos.

Diagnóstico
En función de la sintomatología presentada por el paciente, se establece la hipótesis diagnóstica de "Trastorno explosivo intermitente" F63.8 (312.34), según la clasificación del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-IV-TR) de la American Psychiatric Asssociation (APA).
Previamente al inicio de la intervención terapéutica, el diagnóstico es realizado por el Departamento de Psicología Básica, Clínica y Psicobiología de la Universidad Jaume I de Castellón, según los protocolos pautados para el SAPE, por lo que no se utilizan nuevos mecanismos de evaluación.
En el caso que nos ocupa, es conveniente realizar un diagnóstico diferencial con "Trastorno negativista desafiante" F91.3 (313.81), según la clasificación del DSM-IV-TR, ya que están presentes algunos comportamientos que podrían llegar a cumplir los criterios para ese cuadro. Concretamente, a menudo es colérico, resentido, rencoroso y vengativo.
Sin embargo, no suele discutir con adultos, no les desafía activamente, no suele rehusar cumplir sus demandas, ni molesta deliberadamente a otras personas. Tampoco suele ser molestado por los demás, sino que es él quien lo imagina o presupone.
Se opta por la hipótesis de "Trastorno explosivo intermitente" por la presencia de varios episodios aislados de dificultad para controlar los impulsos agresivos, que dieron lugar a violencia o a destrucción de la propiedad, y por el grado de agresividad de los episodios, claramente desproporcionado a la intensidad de los estresores precipitantes.

Objetivos terapéuticos
- Eliminar las conductas violentas y disruptivas.
- Eliminar las verbalizaciones en voz baja y modificar los pensamientos suspicaces hacia sus compañeros.
- Mejorar las relaciones sociales y la adaptación del paciente a su grupo de clase

Selección de los tratamientos más adecuados
El tratamiento de elección ha sido una terapia de orientación cognitivo-conductual con los siguientes componentes:
- Psicoeducación
- Entrenamiento en el control de la ira
- Entrenamiento en autoestima
- Técnicas de respiración
- Reestructuración cognitiva
- Entrenamiento en solución de problemas
- Entrenamiento en habilidades sociales
- Entrenamiento en empatía
- Prevención de recaídas