Raquel, una chica de 15 años, fue derivada para efectuarle una evaluación psiquiátrica por presentar desde hacía 1 año problemas en casa y en el colegio que iban de mal en peor. La madre dijo que su mayor preocupación era que «las medicinas de Raquel no sirven de nada». Raquel refirió que no tenía ninguna queja especial. En las reuniones con la paciente y su madre, tanto juntas como aparte, ambas dijeron que las notas de Raquel habían empeorado y pasado de sobresalientes y notables a meros suficientes, que había perdido a muchos de sus amigos de siempre y que los conflictos en casa habían aumentado hasta el punto de haberla llamado la madre «repugnante y mala». Raquel vio a su primer psiquiatra a la edad de 7 años para evaluar si padecía un trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) por presentar inquietud, impulsividad y distraibilidad. Después de que las intervenciones conductuales resultaran ineficaces, la paciente empezó a tomar medicación, basada en el metilfenidato, a los 8 años de edad. Se observó mejoría en el colegio, en la vida social y en casa. Durante los 6 años siguientes, a Raquel le fue bien; era «prácticamente igual que los demás niños mientras estuvo medicada». Sin embargo, alrededor de los 14 años de edad, Raquel se volvió «tristona». En lugar de 56 ser una «adolescente jovial», pasaba días a solas, sin hablar apenas con nadie. Durante estos periodos de tristeza persistente dormía más de lo habitual, se quejaba de que sus amigos ya no la querían y parecía no interesarse por nada. En otros momentos era «el terror» de la casa, chillando con frecuencia a su hermana y sus padres, hasta el punto de «andar todos con pies de plomo». Más o menos por entonces, las notas de Raquel empezaron a empeorar y el pediatra le aumentó la dosis de su medicación para combatir el TDAH. En los antecedentes familiares de Raquel cabe reseñar un padre que tenía «problemas de verdad». Aunque la madre no conocía el diagnóstico, lo habían tratado con litio. El padre había abandonado a la familia antes de que Raquel naciera y esta no lo había visto nunca. Al explorar los periodos de irritabilidad, disforia y aislamiento social, el clínico preguntó si, en ocasiones, Raquel había estado especialmente contenta. La madre recordó varios periodos en los que la hija había estado «atolondrada» durante 1 o 2 semanas. Se reía de «cualquier cosa» y ayudaba con las tareas domésticas llena de entusiasmo, llegando a iniciarlas ella misma a veces. Como estas eran las «fases buenas», la madre creía que estos episodios no tenían mayor importancia. Raquel no tenía problemas de salud. Dijo que no bebía alcohol, ni consumía drogas ni tomaba otros medicamentos aparte de los prescritos para el TDAH. En la exploración, con ella a solas, Raquel aparecía como una adolescente vestida de manera informal, coherente y resuelta. Tenía aspecto receloso y triste, con cierta constricción afectiva. No le gustaba cómo se sentía y explicó que estaba deprimida 1 semana, después bien, después «divertidísima» unos cuantos días y luego «con ganas de matar a alguien», como si alguien «me estuviera revolviendo por dentro». No sabía por qué se sentía así y odiaba no saber cómo estaría al día siguiente. Dijo no tener síntomas psicóticos, ni confusión, ni pensamientos suicidas. Estaba cognitivamente intacta.