Mujer de 22 años de edad, europea, soltera, nacida en Lisboa, institucionalizada desde los 22 años de edad. Originaria de una familia nuclear siendo la segunda de dos hijos (hermano, saludable, seis años mayor). El embarazo no fue planeado, pero fue deseado. Fue vigilada por un médico de la especialidad y transcurrió sin complicaciones. El parto fue de término, en ambiente hospitalario, inducido yatrogénicamente a las 40 semanas de gestación. Después de la inducción fue necesario recurrir a la cesárea de urgencia por sufrimiento fetal agudo (bradicardia y síndrome de aspiración de meconio) resultando asfixia neonatal grave con encefalopatía hipóxico-isquémica de grado I (leve). Peso al nacer 2670gr; longitud 46,5cm; perímetro cefálico 36cm. Apgar al 1"= 1, 5"= 4, 10" = 7 marcado por hipotonía generalizada. En el período neonatal fue transferida a la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales con necesidad temporal de intubación orotraqueal, alimentación parenteral y permanencia en incubadora con aporte de O2 y antibioterapia endovenosa por neumonía de aspiración. Se realizó ecografía transfontanelar y EEG que revelaron respectivamente lesión hemorrágica frontal derecha, sin atrofia cortical y trazado de base difusa un poco lento y deprimido, de probable etiología yatrogénica por administración de anticonvulsivante (fenobarbital) por sospechas de crisis convulsivas que no se confirmaron ni fueron observables a lo largo del desarrollo. Desde el nacimiento fue evaluada periódicamente en consultas de neonatología, neurología pediátrica y medicina física y rehabilitación. Posteriormente (6 meses de edad) ingresó en el Centro de Rehabilitación específico de esta patología (PC).La alimentación se desarrolló en la forma exclusiva de lactancia hasta el 3o mes de vida, con introducción posterior de alimentación diversificada sin intercurrencias. La madre describe los momentos de alimentación como placenteros para ambas, sin dificultades o diferencias significativas con respecto al primer hijo sano. La curva de desarrollo estaturo-ponderal fue ascendente (inició en el percentil 5) y se estabilizó a los 3 meses entre el percentil 10-25 en los registros posteriores.En el desarrollo psicomotor se destacan limitaciones motoras compatibles con parálisis cerebral (PC) de variante tetraparesia espástica, con importante compromiso extrapiramidal. La evaluación neurológica sugería una discrepancia evidente entre las capacidades cognitivas y motoras desde los primeros meses.Terminó el 4o año de educación primaria con 13 años. Posteriormente benefició de programa educativo individual que incluía todo el currículo regular con excepción de la disciplina de educación física, concluyendo segundo de bachillerato con 21 años de edad. Suspendió los estudios por cuadro ansioso-depresivo que condicionó esencialmente la motivación. Frecuentó varias actividades extracurriculares como petanca, hipoterapia y danza. Destacaba a nivel académico en las evaluaciones periódicas realizadas en diferentes instituciones de enseñanza, mostrando un nivel cognitivo similar al grupo etario y en algunas áreas incluso superior (interacción con el otro, sensibilidad apurada para expresión escrita) y con madurez global relevante.En cuanto a las capacidades funcionales actuales, presenta un déficit motor acentuado con movimientos selectivos de la cabeza. Nunca llegó a andar ni asumió posturas activas, sólo en decúbito, adquiriendo la primera silla de ruedas adaptada con 6 años de edad. Se desplaza actualmente en silla eléctrica con mando en la cabeza. Dada la hipertonía distal, no manipula objetos ni realiza habilidades motoras finas, siendo dependiente en la alimentación, en la higiene personal, así como en las demás actividades de la vida diaria, a pesar de presentar control de los esfínteres. Sin cambios de la agudeza visual o auditiva, pero con limitaciones, presentó desde la infancia un interés marcado y motivación en la relación con los otros, comunicando con todos los recursos disponibles (movimientos de cabeza, ojos, expresión facial e, inicialmente, vocalizaciones no perceptibles, posteriormente con símbolos y actualmente escribiendo de forma segura en el ordenador por "switch" de la cabeza).La personalidad premórbida era descrita por los familiares y técnicos de las instituciones que la conocieron por rasgos anancásticos, particularmente "participativa, sociable, atenta, interesada, esforzada, perseverante, perfeccionista, obstinada, autoexigente y también con los demás, sin nunca desistir".En términos de vivencia de la propia relación con los caracteres sexuales secundarios característicos de la adolescencia, la madre refiere desinterés en la apariencia, con preferencia por ropa masculina.En términos de eventos de vida relevantes hay que referirse a la separación de los padres cuando tenía 8 años de edad y el abuso sexual por parte del padre, desde esta edad hasta los 20, fecha en que la situación fue denunciada por la propia, provocando un proceso criminal que culminó en detención.El seguimiento psicológico se inició desde preescolar hasta la actualidad, mientras que la ayuda psiquiátrica comenzó a los 18 años por instalación progresiva, durante la adolescencia, de síntomas depresivos con contornos posttraumáticos (CIE-10), caracterizados por tristeza, anhedonia (a veces con rechazo escolar), ideas de muerte estructuradas que intentaba concretar dentro de sus limitaciones motoras (se arrojaba de las escaleras, retiraba el cinturón para tirarse al suelo, en la cama intentaba girar de cabeza hacia abajo para asfixiarse con el cojín) y de automutilación (se arañaba en la mesa del ordenador, se cortaba con los cinturones de sujeción...). Esta ideación suicida estaba acompañada por ideas de culpa, disminución de la autoestima, desaliento, anorexia con pérdida de peso progresiva, mayor irritabilidad, insomnio inicial, despertares frecuentes, pesadillas vívidas relacionadas con la vivencia traumática asociando alguna disautonomía (palpitaciones). Fue medicada con una mejora parcial del cuadro clínico descrito, oscilando en términos longitudinales entre períodos depresivos y subdepresivos. Por la ausencia de respuesta clínica deseada, los técnicos de salud se centraron, paralelamente, en la alteración de la realidad externa, en particular con la institucionalización (deseada por la propia), el aumento de actividades gratificantes y la psicoeducación en conjunto con la madre (figura de referencia en la familia).En un periodo de mejora de la sintomatología depresiva, con 22 años, surgió claramente un cuadro psicopatológico compatible con anorexia nerviosa (CIE-10): dismorfofobia, restricción alimentaria con selectividad por alimentos hipocalóricos, intensificación de la actividad física (por ejemplo, petanca y danza) verbalizando deseo de llegar a los 20 Kg, pérdida ponderal marcada (11Kg en 5 meses, Peso = 32Kg, Altura = 1,60m, IMC: 12,5) acompañada de amenorrea. Verbalizaba aún ganas de inducir el vómito, sin embargo sus limitaciones motoras no lo permitían. De la evaluación analítica se destacaba sólo una TSH discretamente aumentada. Después de la intervención en ambulatorio se verificó un aumento ponderal lentamente progresivo, con deterioro depresivo e ideación suicida frente al aumento ponderal. Se intentó trabajar conjuntamente con la terapeuta del habla, con entrenamiento que facilitase la deglución y con la nutricionista, sin éxito, ante las dificultades logísticas de desplazamiento y la especificidad del caso.