Anamnesis
Varón de 26 años, enfermero de profesión, fumador de unos 15 cigarrillos al día y en tratamiento por insomnio de conciliación. No refiere otros antecedentes personales de interés. Acude a Urgencias por presentar desviación óculo-cefálica hacia la derecha, dolorosa, de 20 minutos de duración, sin afectación del nivel de consciencia. El paciente refiere que la noche anterior presentó un episodio de supraversión ocular, siendo incapaz de corregirla de forma voluntaria, que duró 1 hora y desapareció de forma espontánea. Durante ese periodo el paciente permaneció consciente, sin amnesia del episodio. No presentó otros movimientos anormales asociados ni otros síntomas.

En la anamnesis dirigida niega consumo de alcohol u otros tóxicos en los días previos o la posibilidad de contacto con sustancias o fármacos de forma accidental en el trabajo (es enfermero de una Unidad de Cuidados Intensivos). Tras un interrogatorio exhaustivo recuerda haber consumido mejillones el día anterior, aunque su pareja, que también los había consumido, se encontraba asintomática.


Examen físico
A su llegada a Urgencias el paciente se encuentra afebril, taquicárdico y presenta cifras tensionales ligeramente elevadas. Está sudoroso y presenta desviación forzada de la mirada hacia la derecha con distonía cervical hacia el mismo lado. La auscultación es normal. El peristaltismo parece estar aumentado. Está consciente y orientado en las tres esferas. El lenguaje es normal. En la exploración ocular destaca midriasis e incapacidad para desviar la mirada hacia la izquierda y hacia abajo. Presenta lagrimeo ocular y bostezos frecuentes. En los siguientes minutos la desviación de la mirada y la distonía cervical ceden espontáneamente, siendo entonces normales los movimientos oculares extrínsecos, así como la exploración del resto de los pares craneales. Más tarde reaparece la contracción involuntaria del músculo esternocleidomastoideo izquierdo de forma paroxística, de modo más intenso en cada acceso, viéndose afectada también la musculatura paravertebral que provoca una postura similar al opistótonos. En ocasiones algunas de estas contracciones musculares le producen dificultad para respirar. En los momentos en que no hay movimientos anormales la exploración neurológica es completamente normal.

Pruebas complementarias
• Inicialmente, ante la posibilidad de que el cuadro se correspondiese con patología isquémica en tiempo ventana para fibrinólisis intravenosa, solicitamos una tomografía computarizada (TC) cerebral, que no mostraba datos de patología intracraneal.
• Se solicitó también un análisis de sangre, que fue normal, incluyendo enzimas de daño miocárdico y dímero D. • En la radiografía de tórax no se objetivaron anomalías.
• El electrocardiograma (ECG) fue normal.
• Ante la persistencia de los síntomas, a pesar de tener una TC normal, solicitamos una resonancia magnética (RM) encefálica, que no mostró alteraciones.
• Se solicitó un análisis de orina, en el que se detectaron benzodiacepinas y opiáceos, aunque el paciente negaba el consumo de estos últimos.
• Al tratarse de episodios paroxísticos de corta duración, planteamos como posibilidad la etiología comicial, por lo que solicitamos un electroencefalograma (EEG) urgente, que fue normal.
• Decidimos descartar la poco probable etiología infecciosa y realizamos una punción lumbar. El análisis del LCR fue normal, al igual que la presión de apertura.
• Al repetir el análisis de orina el resultado para la detección de opiáceos fue de nuevo positivo. Finalmente, nuestro paciente reconoció que consumía morfina por vía subcutánea desde hacía 3 años, a diario en los últimos 5 meses, en cantidad de unos 30-40 mg al día. Tres días antes de su asistencia a Urgencias había decidido dejar de inyectarse morfina con el objetivo de abandonar su consumo.

Diagnóstico
Síndrome de abstinencia de opiáceos cursando como distonía aguda.

Tratamiento
El paciente ingresó inicialmente en la UCI para vigilancia neurológica, donde se inició tratamiento con metadona y benzodiacepinas, con buena evolución. Fue trasladado de forma precoz a la planta de hospitalización del Servicio de Medicina Interna.

Evolución
Durante el ingreso se detectó hipertransaminasemia con serología de virus hepatotropos negativa y ecografía abdominal sin hallazgos relevantes, por lo que se estableció la hipótesis de probable origen farmacológico. Fue valorado por Psiquiatría, que confirmó el diagnóstico de dependencia de opiáceos y programó su seguimiento al alta. El paciente continuó tratamiento a menor dosis con metadona diaria y actualmente acude de forma regular a la Unidad de Drogodependencias en su centro de referencia.