Anamnesis
Una mujer de 70 años fue valorada por dolor hemifacial derecho de características neuralgiformes. Entre sus antecedentes personales destacaba una hipertensión arterial de larga evolución y adecuado control tensional con monoterapia, diabetes mellitus tipo 2 diagnosticada hacía 5 años y una cardiopatía isquémica tipo angina hacía 1 año, con un estudio coronariográfico normal. Su tratamiento habitual era valsartán 160 mg un comprimido en el desayuno, metformina 850 mg cada 8 horas, ácido acetilsalicílico 100 mg al día y omeprazol 20 mg en el desayuno. La paciente acude al Servicio de Urgencias por un cuadro de 4 semanas de evolución de dolor muy intenso, de cualidad eléctrica (lo describía como una "descarga eléctrica"), de segundos de duración y localizado a nivel del ala de la nariz derecha. Este dolor inicialmente era de escasa frecuencia, pero en la última semana se había hecho casi constante, ya que se le desencadenaba al hablar o tocarse en el surco nasogeniano derecho. Su médico de Atención Primaria le había pautado tratamiento con pregabalina a dosis crecientes (hasta 150 mg al día) y parches de buprenorfina 35 mg cada 3 días, sin mejoría de sus síntomas. A la anamnesis dirigida niega cefalea, episodios previos similares, así como síntomas trigémino-autonómicos. Tampoco había presentado fiebre ni cuadro de focalidad infecciosa a ningún nivel en las semanas previas al inicio de la clínica.

Examen físico
Presentaba buen estado general, aunque muy angustiada por el dolor. Estaba normotensa y afebril. No se encontraron lesiones cutáneas craneofaciales ni en la mucosa oral ni yugal. Las auscultaciones cardiopulmonar y abdominal fueron normales. No otras alteraciones en el examen dirigido por aparatos y sistemas. En cuanto al examen neurológico, las funciones superiores cerebrales eran normales. En el examen de los pares craneales, la perimetría por confrontación fue normal, no había alteraciones en el examen del fondo de ojo bilateral con pulso venoso preservado. La motilidad ocular extrínseca e intrínseca fue normal. La porción motora del V nervio craneal era normal, mientras que en la porción sensitiva de la segunda rama trigeminal derecha, a nivel del ala de la nariz, existía una sensación disestésica continua, que se exacerbaba con la palpación. No había asimetría facial y el examen de los pares craneales bajos fue normal. La fuerza y la sensibilidad eran normales. Los reflejos de estiramiento muscular eran simétricos y estaban presentes a todos los niveles, salvo los aquíleos, que no se obtenían y las respuestas plantares eran en flexión bilateral. Tanto las pruebas cerebelosas como la marcha fueron normales y los signos meníngeos fueron negativos.

Pruebas complementarias
• Analítica sanguínea con hemograma, bioquímica, velocidad de sedimentación glomerular, proteína C reactiva, enzima convertidora de angiotensina, perfil tiroideo y coagulación normales.
• Hormonas hipofisarias: prolactina 3.587 ng/ml, resto de hormonas hipofisarias dentro de los límites de la normalidad.
• Marcadores tumorales (alfa-fetoproteína, tiroglobulina, antígeno carcinoembrionario, CA 125, beta-2-microglobulina, TNF-alfa): negativos.
• Radiografía de tórax y electrocardiograma sin alteraciones.
• Campimetría visual computarizada normal.
• Tomografía computarizada (TC) craneal: masa de densidad homogénea y morfología redondeada de 12 x 14 mm de diámetro mayor, localizada en la región de la silla turca que parece ampliarla, pero sin erosionarla. Tras la administración de contraste hay una captación intensa y homogénea. Estos hallazgos podrían estar en relación con un macroadenoma hipofisario. Tomografía computarizada craneal en la que se objetiva una masa de densidad homogénea y morfología redondeada de 14 mm de diámetro mayor, localizada en la región de la silla turca, en relación con un adenoma de hipófisis.
• Resonancia magnética (RM) cerebral: estudio no tolerado por la paciente. Solo pudo hacerse una secuencia T1 sagital, en la que se observa una masa centrada en la silla turca de 18 mm de diámetro craneocaudal, que no establece contacto con el quiasma óptico. Esta masa parece estar en relación con el seno cavernoso derecho, sin llegar a infiltrarlo claramente. El estudio es incompleto, por lo que no se pueden extraer más conclusiones.

Diagnóstico
Macroadenoma hipofisario secretor de prolactina (prolactinoma). Neuralgia de la segunda rama del trigémino derecho secundaria a un prolactinoma (13.1.2 de la Clasificación Internacional de Cefaleas).

Tratamiento
Se inició tratamiento sintomático con carbamacepina a dosis crecientes (hasta 900 mg/día), con desaparición de la clínica dolorosa.

Evolución
Remitimos a la paciente a Endocrinología y Neurocirugía para su valoración y seguimiento. Se descartó la intervención quirúrgica como medida terapéutica inicial, optándose por tratamiento médico con cabergolina 0,5 mg dos veces por semana. La prolactina descendió a 125 ng/ml a las 4 semanas y a 17 ng/ml tras 3 meses de tratamiento. Se repitió la TC craneal a los 6 meses y no mostró disminución del tamaño del macroadenoma; una nueva campimetría fue normal. Por el momento, se mantiene la actitud expectante, dado el no crecimiento del adenoma y la ausencia de sintomatología compresiva.