Anamnesis
Se trata de un varón de 58 años de edad, sin factores de riesgo cardiovasculares, con antecedentes de un traumatismo craneoencefálico con pérdida de conocimiento en el año 2007 y cefaleas de características tensionales en seguimiento por Neurología. No seguía tratamiento habitual. Consulta por un cuadro clínico de inicio el 20 de enero de 2012 por la mañana. Se encontraba trabajando (arreglando un techo) cuando sufrió una descarga eléctrica, con una corriente de 220 mV, en la cabeza, al caer una bombilla.
En el Servicio de Urgencias presentaba episodios de desconexión del medio de aproximadamente 20-30 segundos de duración asociados a temblor, hemiparesia y distonía de las extremidades izquierdas, con recuperación completa e inmediata y amnesia del episodio. Refería intensa cefalea. Valorado por el neurólogo de guardia, se realizaron una tomografía computarizada (TC) perfusión y una angio-TC de urgencia, sin hallazgos patológicos. Posteriormente se solicitó un electroencefalograma (EEG) urgente por sospecha de status parcial complejo con parálisis de Todd, no presentando alteraciones en el EEG, basal ni durante las crisis. Empíricamente se pautan 2 mg de diazepam i.v. y 200 mg de carbamazepina, mejorando clínicamente y disminuyendo la frecuencia de los episodios.

Exploración física
A la exploración en el Servicio de Urgencias, el paciente presenta una escara en el cuero cabelludo de la región frontal derecha; entre los episodios de desconexión estaba consciente y orientado, presentaba un lenguaje fluido y coherente con una leve disartria. Pupilas isocóricas y normoreactivas, campimetría por confrontación normal y movimientos oculares normales, el resto de pares craneales no presentaban alteraciones. Balance motor a 4+/5 en la extremidad superior izquierda y 3+/5 en la extremidad inferior izquierda, presentaba un temblor fino de reposo en dichas extremidades, de predominio en el brazo y una postura distónica en el pie izquierdo, e hipoestesia subjetiva ipsilateral. Reflejos osteotendinosos presentes y simétricos, con reflejo cutáneo-plantar flexor derecho e indiferente izquierdo. Resto de la exploración, incluyendo física general, sin hallazgos patológicos.

Pruebas complementarias
• Analítica: creatincinasa 182 mg/dl. Gasometría venosa, bioquímica, hematimetría, coagulación, autoinmunidad sin hallazgos patológicos, y serologías VIH y RPR negativas.
• Radiografía de tórax: sin hallazgos patológicos.
• TC cerebral y angio-TC con perfusión: no se observaron lesiones isquémicas ni alteraciones de la perfusión.
• Resonancia magnética (RM) cerebral y de columna cervical: estudio craneal sin hallazgos significativos para el grupo de edad.
• DAT SCAN: estudio tomográfico cerebral tras la administración intravenosa de 20 mCi de tecnecio 99m- HMPAO. Apreciamos marcada asimetría de captación entre ganglios de la base, de forma que el estriado derecho muestra un severo defecto de captación de distribución irregular, que interpretamos en relación con daño estructural a causa de una electrocución. DAT SCAN: estudio tomográfico cerebral tras la administración intravenosa de 20 mCi de tecnecio 99m-HMPAO.
• RM cerebral en secuencias estándar y secuencia de peso de difusión con tractografía. No se objetivan asimetrías de los tractos reconstruidos. Se observan pequeñas lesiones glióticas de aspecto residual en la sustancia blanca supratentorial bifronatal. No se encuentran otros hallazgos reseñables. Resonancia magnética cerebral en secuencias estándar y secuencia de peso de difusión con tractografía. • No se objetivan alteraciones en la distribución de los haces reconstruidos mediante tractografía, correspondientes a cuerpo calloso ambos cíngulos, haces piramidales y fascículos longitudinales superiores. A nivel del parénquima cerebral se objetivan algunos pequeños focos lacunares de aspecto residual inespecíficos en la sustancia blanca de ambos hemisferios cerebrales de predominio bifrontal. No otros hallazgos reseñables.
• EEG: ritmos beta de bajo voltaje de distribución difusa, ocasionales ondas theta a 5-6 Hz con predominio sobre ambas regiones centro-temporales y una actividad alfa a 8-9 Hz, regular con reactividad normal a la apertura y cierre palpebral sobre ambas regiones parieto-occipitales. Eventos ictales: se identifican diversos episodios repetidos (< 1 min) de ausencia de respuesta a estímulos verbales y distonía de las extremidades izquierdas. Durante los eventos no hay cambios en la actividad cerebral de fondo.
• Electromiografía (EMG)-electroneurografía (ENG): afectación neurógena subaguda-crónica en el territorio CPE izquierdo. No datos en la EMG de fenómeno distónico en la pierna.
• Potenciales evocados auditivos del tronco encefálico sin alteraciones retrococleares. Moderado aumento bilateral del umbral auditivo.
• Potenciales provocados somatosensitivos sin hallazgos patológicos.
• Estimulación magnética transcraneal: retraso en el TCC al estímulo magnético con registro en tenar izquierda. Aumento del umbral de excitabilidad al estímulo magnético parietal derecho. No hay respuesta en reposo en la eminencia tenar y vasto externo del cuádriceps izquierdos.

Diagnóstico
Hemiparesia y distonía de las extremidades izquierdas con episodios de desconexión del medio secundarios a descarga eléctrica.

Tratamiento
Carbamazepina 400-400-400 mg; levetiracetam 500-0-500 mg; pregabalina 150-0- 150 mg; metamizol y paracetamol cada 8 horas alternos si tiene cefalea.

Evolución
Tras el alta de la planta de Neurología el paciente presenta episodios compatibles clínicamente con crisis parciales complejas, a pesar del EEG de repetición dentro de la normalidad, que mejoran con la administración de carbamazepina (200-0-200 mg). Acude al Servicio de Urgencias a las dos semanas del alta por aumento de la frecuencia de los episodios, refiere presentar hasta 20 al día asociados a intensa cefalea posterior. A la exploración presenta únicamente una posición distónica de las extremidades izquierdas con muy discreto aumento de tono; se realiza un EEG de urgencia en el que se objetivan signos focales de lentificación parieto-temporal derecha. Se asocia a la carbamazepina diazepam 5 mg/12 h, sin mejoría clínica. Acude al Servicio de Urgencias en repetidas ocasiones por la persistencia de los síntomas y progresivamente se aumentan las dosis de carbamazepina y se asocia al tratamiento levetiracetam, con escasa mejoría. Asimismo, se inicia tratamiento con pregabalina por dolor. Revalorado en consulta, refiere mejoría de la clínica, aunque sin resolución completa.