Anamnesis
Varón de 69 años de edad con antecedentes personales de hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2 y cuadro de artritis esterno- clavicular con osteomielitis del tercio proximal de la clavícula complicada con empiema pleural hacía 14 años. Seguía tratamiento habitual con Enalapril y Metformina. Fue trasladado al Servicio de Urgencias, con preaviso de código ictus al neurólogo de guardia, por un cuadro de inicio brusco consistente en cefalea holocraneal, que describía como opresiva y muy intensa, acompañada de náuseas sin vómito, junto con pérdida de fuerza en las extremidades izquierdas y alteración en la articulación del habla. Sus familiares, que habían presenciado el cuadro clínico, negaban desconexión del medio y movimientos anormales asociados.

Exploración física
A su llegada a Urgencias el paciente se encontraba hipertenso (210/105 mmHg), con la frecuencia cardiaca dentro de límites normales, afebril y con cifras de glucemia capilar de 222 mg/dl. En la exploración general, las carótidas latían simétricas y sin soplos, y la auscultación cardiopulmonar era normal. En la exploración neurológica, el paciente estaba consciente, alerta y orientado. El lenguaje era normal. Las pupilas eran simétricas y reactivas. Tenía tendencia a la desviación óculo-cefálica a la derecha, sin restricciones en los movimientos oculares, siendo capaz de mirar al lado contralateral. Además, presentaba hemianopsia homónima izquierda. La motilidad facial y velopalatina estaba conservada. Se evidenciaba hemiparesia izquierda (2/5 global en la extremidad superior y 3/5 global en la inferior) con hemianestesia ipsilateral. Los reflejos miotáticos estaban presentes y eran simétricos. Se objetivaba también disartria moderada. No tenía rigidez de nuca y los signos de irritación meníngea eran negativos. Destacaba, por último, inatención al lado izquierdo y anosognosia del déficit.

Pruebas complementarias
• Se realizó analítica sanguínea, con hemograma, bioquímica y coagulación, que fue normal.
• El electrocardiograma y la radiografía de tórax no mostraban anomalías.
• Se realizó una tomografía computarizada (TC) craneal urgente, que evidenció una masa parietal derecha de centro hipodenso con realce periférico e irregular tras la administración de contraste intravenoso, sugestiva de glioblastoma multiforme. Tomografía computarizada craneal: masa parietal derecha de aproximadamente 37 x 32 mm, de bordes isodensos a la sustancia gris y de centro hipodenso. Tras la administración de contraste intravenoso muestra realce periférico e irregular. La lesión parece invadir el esplenio del cuerpo calloso. Escaso edema perilesional.
• En la resonancia magnética (RM) cerebral se objetivaron hallazgos compatibles con tumoración glial de alto grado, temporoparietal derecha, que alcanzaba el epéndimo del atrio del ventrículo ipsilateral. Resonancia magnética cerebral: masa intraaxial en la región témporo-parietal derecha, postrolándica, con necrosis central y realce periférico, compatible con tumoración glial de alto grado. Medialmente el tumor alcanza el epéndimo del ventrículo lateral derecho, contactando con el plexo coroideo. Edema peritumoral que condiciona escaso efecto de masa.

Tratamiento y evolución
Tras la realización de la TC craneal urgente, en la sala de emergencias el paciente presentó un episodio de desconexión del medio con desviación óculo-cefálica a la izquierda y movimientos tónico-clónicos de las extremidades izquierdas de un minuto de duración, con período poscrítico breve. Se comenzó tratamiento con fenitoína, sin presentar nuevas crisis. Al ingreso, se inició tratamiento con dexametasona 2 mg/8 h, produciéndose una mejoría muy significativa en los días posteriores tanto de la cefalea como del déficit neurológico.

No se pudo llevar a cabo la resección quirúrgica del tumor, dado que invadía el epéndimo del ventrículo lateral, pero se realizó biopsia de la lesión y la anatomía patológica confirmó el diagnóstico de glioblastoma multiforme grado IV de la Organización Mundial de la Salud (OMS).

Diagnóstico
Glioblastoma multiforme grado IV de la OMS de presentación ictal.