Anamnesis
Mujer de 47 años, fumadora y con antecedentes de endometriosis ovárica que acudió a consultas de Neurología por cefalea fronto-temporal izquierda y diplopía de dos meses de evolución. El cuadro clínico se inició con una cefalea intensa y de características punzantes, asociada a náuseas sin otros síntomas acompañantes. El dolor aparecía de forma episódica a lo largo del día, en ocasiones sin respetar el descanso nocturno. Consultó por ello en primer lugar a su médico de Atención Primaria, que ante la sospecha de sinusitis instauró tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos y antibióticos, sin respuesta, por lo que se inició tratamiento corticoideo, con importante mejoría de la cefalea. Aproximadamente al mes del inicio del dolor, la paciente presentó diplopía horizontal y binocular asociada a una sensación subjetiva de mareo e inestabilidad. Cuatro días después la cefalea reapareció de nuevo, localizada en la región frontal izquierda, de intensidad leve, diaria, que no mejoraba con analgésicos.

Exploración física
Desde el punto de vista sistémico, se encontraba hemodinámicamente estable, afebril y normotensa. No presentaba alteraciones en la auscultación cardiaca ni respiratoria. En la exploración neurológica presentaba paresia del VI par craneal izquierdo con una diplopía horizontal a la mirada lateral izquierda. El resto de la exploración estaba dentro de la normalidad.

Pruebas complementarias
• Analítica con hemograma, coagulación y bioquímica dentro de la normalidad.
• Estudio del líquido cefalorraquídeo (LCR): aspecto tras centrifugado normal, bioquímica, estudio inmunológico, anatomía patológica y serologías normales. Ausencia de bandas oligoclonales en el LCR.
• Resonancia magnética (RM) cerebral sin/con gadolinio: se observó la presencia de dos lesiones de pequeño tamaño hiperintensas en T2, que no captaban contraste, de características inespecíficas. Resto del estudio sin hallazgos reseñables.
• Angio-RM cerebral: normal.

Diagnóstico
Migraña oftalmopléjica.

Tratamiento
Tras la realización de la punción lumbar y la RM y tras descartar otras etiologías, se inició ante la sospecha diagnóstica de migraña oftalmopléjica, tratamiento con bolos de metilprednisolona (1 g) vía parenteral, una vez al día durante cinco días, con una pauta de reducción progresiva con prednisona vía oral hasta la retirada (10 mg cada 5 días).

Evolución
La mejoría fue espectacular tras las primeras dosis de metilprednisolona. La paresia oculomotora desapareció por completo tras una semana de tratamiento intravenoso, únicamente persistió diplopía ocasional a la mirada lateral izquierda, que remitió en los días siguientes.

Actualmente la paciente presenta únicamente sus crisis de cefalea habituales hemicraneales izquierdas de características migrañosas leves que calma con analgesia habitual.