Anamnesis
Paciente mujer de 37 años de edad, sin antecedentes personales de interés, no consumidora de alcohol o tabaco, que fue remitida al Servicio de Urgencias por sus familiares ante un cuadro clínico de alteración de la conducta y cefalea que se había iniciado el mismo día por la mañana. Según referían los familiares, la paciente se había despertado a su hora habitual ya con una cefalea holocraneal, opresiva, cuya intensidad era leve al inicio pero que había ido aumentando paulatinamente a lo largo de la mañana hasta hacerse intensa, mejorando si la paciente permanecía tumbada. No presentaba clara fotofonofobia, y sí náuseas con algún vómito. Durante la tarde estos síntomas fueron mejorando y las quejas de cefalea disminuyeron; sin embargo, su familia empezó a constatar un cambio en la conducta de la paciente. Este se caracterizó por una tendencia a permanecer callada, sin mostrar interés por ningún tipo de actividad o conversación (respondía correctamente a las preguntas que se le hacían pero con frases cortas o monosílabos cuando "siempre había sido muy charlatana"), permaneciendo postrada, con escasos y lentos movimientos, describiéndolo sus familiares como "si estuviera ensimismada o ida". Esta alteración del comportamiento fue acentuándose y al final de la tarde se mostraba con una franca apatía y marcada lentitud de pensamiento; decidieron acudir a Urgencias cuando cuando la madre de la paciente entró en su habitación y la encontró desnuda, sentada en la cama, con la mirada perdida, sin desconexión del medio pero actuando "como un autómata". Negaban fiebre, infecciones o consumo de fármacos o tóxicos. Sí referían que la paciente había estado algo más deprimida en los últimos seis meses por el fallecimiento de una hermana suya debido a un tromboembolismo pulmonar masivo (no se realizó el estudio etiológico). Trabajaba como dependienta en un comercio.

Exploración física
Sistémica: tensión arterial 140/90 mmHg, frecuencia cardiaca 66 lpm; temperatura 36,6 oC. Obesa. Eupneica, leve palidez mucocutánea, no diaforética. Exploración cardiopulmonar, abdominal y de los miembros inferiores sin hallazgos patológicos. Neurológica: somnolienta-obnubilada. Tendencia a permanecer con los ojos cerrados con apertura de los mismos tras estímulos físicos moderados. Fijaba la mirada, aunque no hacía un seguimiento ocular adecuado. No obedecía órdenes sencillas ni complejas (axiales o apendiculares). Casi mutista, no emitía lenguaje espontáneo y cuando se le aplicaba un estímulo doloroso podía ocasionalmente nombrar un objeto (ejemplo: bolígrafo) o decir su nombre con gran latencia en las respuestas. No repetía. No impresionaba de desconexión del medio. No actitud heminegligente. Reflejo de amenaza presente bilateral. Reflejo palmomentoniano derecho presente, izquierdo dudoso. Reflejo glabelar inagotable. Grasping positivo bilateral. Pupilas isocóricas normorreactivas. Fondo de ojo: discreto borramiento papilar bilateral. Movimientos extraoculares sin limitaciones. VII contrae de forma simétrica al dolor. No afectación de pares bajos. Escasos movimientos espontáneos o a la orden verbal, permaneciendo casi en acinesia. Al estímulo doloroso presentaba retirada en los cuatro miembros de forma simétrica. Mantenía posturas adoptadas pasivamente por el explorador (catatónicas) como, por ejemplo, mantener un brazo elevado durante unos segundos. Reflejo cutáneo-plantar extensor derecho, izquierdo dudoso. No datos de meningismo.

Pruebas complementarias
• Analítica: hemoglobina 14,7 mg/dl, volumen corpuscular medio normal, leucocitos 6.300 (fórmula normal), plaquetas 295.000, proteína C reactiva 0,87 g/dl. Tiempo parcial de tromboplastina activada, cociente internacional normalizado dentro del rango de la normalidad. Creatinina, ionograma, perfil férrico, hepático, lipídico y tiroideo normales.
• Electrocardiograma: ritmo sinusal a 66 lpm, sin alteraciones.
• Radiografía de tórax: normal.
• Tomografía computarizada (TC) craneal basal y con contraste en Urgencias: hiperdensidad en la hoz cerebral y a nivel del seno recto junto con hipodensidad relativa de ambos tálamos, sugerente de trombosis del seno recto.
• Angiorresonancia magnética (angio- RM) y resonancia magnética (RM) cerebral con contraste: en T2 se objetivaba hiperintensidad de señal y aumento de volumen de ambos tálamos, caudados y brazo posterior de ambas cápsulas internas, apreciándose además restricción de la difusión en la región posterior de ambos putámenes. Imagen de la angio-resonancia magnética que muestra ausencia de flujo en las venas cerebrales internas, basales, gran vena de Galeno y seno recto, sin apreciarse defectos en el sistema venoso superficial y observándose mayor calibre de algunas colaterales venosas hacia el seno longitudinal superior, laterales y sigmoide. Imagen de la resonancia magnética en secuencia T2-FLAIR, en la que se observa hiperintensidad bitalámica correspondiente con infarto venoso. En la secuencia de eco-gradiente se apreciaban imágenes de hipointensidad de señal marcada en relación con ausencia de flujo y trombo intravascular en el seno recto, porción proximal del seno transverso izquierdo, vena de Galeno y venas cerebrales internas, así como aferencias de las mismas, confirmándose en las secuencias angiográficas la presencia de trombosis de dichas estructuras venosas. En las secuencias poscontraste existían múltiples realces lineales en los ganglios basales en relación con múltiples colaterales venosas.
En conjunto, se objetivó infarto venoso de ambos tálamos, caudados, cápsulas internas, y de ambos putámenes secundario a trombosis venosa del sistema profundo central.
• Estudio de hemostasia: reacción en cadena de la polimerasa de las mutaciones G20210A del gen de la protrombina y G1691A del gen del factor V (factor V de Leiden) negativo.

Evolución
A su llegada a Urgencias, dado que el principal síntoma que presentaba la paciente era una alteración de la conducta (sin datos de infección), se avisó al Servicio de Psiquiatría quienes, al no tener antecedentes psiquiátricos previos y por lo agudo del cuadro clínico, solicitaron valoración por Neurología. La anamnesis y la exploración mostraron datos de hipertensión intracraneal (cefalea, vómitos, somnolencia y edema de papila) asociados a un cuadro de inhibición frontal cercano al mutismo acinético. El abanico de posibles etiologías era amplio, pero la ausencia de fiebre, de antecedentes psiquiátricos, consumo de tóxicos, procesos inflamatorios y la progresión en horas hacían menos probable las posibilidades de infección, intoxicación, trastorno conversivo o infarto/hemorragia cerebral. Dados los antecedentes familiares y el cuadro progresivo en horas, se sospechó como causa más plausible una posible trombosis de senos cerebrales. Con este motivo se solicitó una TC craneal urgente, que puso de manifiesto datos sugerentes de trombosis del sistema profundo venoso. Se inició tratamiento anticoagulante con heparina intravenosa y se trasladó a la Unidad de Críticos para vigilar el nivel de consciencia, ya que había empeorado discretamente desde su llegada a Urgencias. Afortunadamente, en las siguientes 48 horas la paciente permaneció hemodinámica y neurológicamente estable, por lo que fue dada de alta a planta. Durante su estancia, la paciente presentó una evolución muy favorable con inicial mejoría de la apatía y del lenguaje y posteriormente de la memoria reciente, llegando a estar prácticamente en su situación basal al alta, tras ocho días del inicio (mínima bradipsiquia).

Se recomendó realizar estudio en el resto de los familiares de primer grado, y de momento solo una hermana ha recibido los resultados, siendo positiva para la mutación del factor V de Leyden en heterocigosis.