Anamnesis
Varón de 52 años de edad, con antecedentes personales de hipertensión arterial y hábito tabáquico (20 cigarrillos/día), sin otros antecedentes médicos de interés. No presentaba alergias medicamentosas ni había sido sometido a intervenciones quirúrgicas. No tenía historia previa de cefaleas ni antecedentes familiares relevantes.

El paciente fue remitido por su médico de Atención Primaria a consultas de Neurología por cefalea refractaria a tratamiento analgésico. La cefalea, que había aparecido un mes y medio antes, era de inicio insidioso, continua, holocraneal opresiva y con aumento progresivo en la intensidad del dolor que, en su peor momento, la definía como intensidad 7/10. No asociaba clínica focal neurológica, sonofobia, fotofobia ni cortejo vegetativo. No guardaba relación con maniobras de Valsalva, ortostatismo y no existía antecedente traumático. Por otra parte, refería clínica de ansiedad que relacionaba con su situación laboral, pues llevaba seis meses sin trabajo. En su centro de salud se le había prescrito progresivamente paracetamol, naproxeno, metamizol y lorazepam, sin mejoría alguna. En la consulta de Neurología presentaba examen físico general y neurológico normal. Se solicitó una tomografía computarizada (TC) craneal con y sin contraste, que no mostraba hallazgos patológicos. Se diagnosticó de cefalea tensional asociada a cefalea por abuso de analgesia, motivo por el que se redujo el tratamiento analgésico y se añadió amitriptilina. Después de la consulta, tras tres meses de evolución desde el inicio del cuadro clínico, el paciente acudió al Servicio de Urgencias por empeoramiento en la intensidad de la cefalea (la definía como intensidad 10/10).

Exploración física
A su llegada a Urgencias el paciente se encontraba francamente afectado por el dolor. No tenía fiebre y mantenía constantes dentro de la normalidad. Las arterias carótidas y temporales no mostraban signos patológicos. No tenía signos de irritación meníngea. El fondo de ojo y el examen neurológico eran normales.

Pruebas complementarias
• El estudio de laboratorio (que incluía un hemograma, velocidad de sedimentación globular, estudio de coagulación y bioquímica general) fue normal.
• Una segunda TC craneal solicitada en el Servicio de Urgencias mostró hematomas subdurales bilaterales crónicos, de 1 cm de diámetro máximo, sin repercusión sobre la línea media.
• Para el manejo terapéutico se solicitó valoración neuroquirúrgica, decidiendo posponer la cirugía hasta completar el estudio mediante resonancia magnética (RM). La RM craneal mostraba los siguientes hallazgos: hematomas subdurales bilaterales visualizados en la TC; la distancia mamilo-pontina se encontraba disminuida; los cuerpos mamilares se visualizaban descendidos; el estudio con gadolinio mostraba realce paquimeníngeo difuso. Hematomas subdurales bilaterales. Realce paquimeníngeo difuso en el estudio con contraste. Resonancia magnética normal: los cuerpos mamilares deben quedar incluidos en una línea trazada desde la región más apical del tentorio al tubérculo selar. Resonancia magnética: obsérvese el descenso de los cuerpos mamilares, que se sitúan inferiormente a la línea descrita. Además, la distancia mamilo-pontina se encuentra disminuida.

Diagnóstico
Síndrome de hipotensión intracraneal espontánea (SHIE).

Tratamiento y evolución
Para el manejo terapéutico, de forma consensuada con el Servicio de Anestesiología, se optó por medidas conservadoras: reposo absoluto, prevención de enfermedad tromboembólica mediante heparina de bajo peso molecular e hidratación oral. El paciente fue dado de alta sin cefalea. Tras seis meses de seguimiento, el paciente continúa asintomático, no toma medicación y no ha experimentado ninguna recidiva. En la TC craneal de control han desaparecido las colecciones subdurales.