Anamnesis
Mujer de 53 años, con antecedentes de hipertensión arterial en tratamiento farmacológico y migraña común. Ingresó en el Servicio de Medicina Intensiva por una crisis epiléptica generalizada tónico-clónica con estupor poscrítico prolongado, precisando intubación orotraqueal. En la anamnesis realizada de forma diferida a las 24 horas de su ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) la paciente refiere, desde que se levanta, alteraciones del campo visual tipo fotopsias y fosfenos seguidas a los pocos minutos de disminución de la agudeza visual de forma bilateral con predominio en el campo visual izquierdo.Alos 45 minutos, inició cefalea pulsátil de intensidad moderada y malestar gástrico, por lo que consultó en su centro de Atención Primaria. A los 90 minutos del inicio de la cefalea (2 horas después de los síntomas visuales), presentó una crisis tónico- clónica generalizada presenciada por su médico de Atención Primaria.

Exploración física
Tensión arterial: 140/100 mmHg. Frecuencia cardiaca: 90 lpm. Temperatura: 34,2 oC. Frecuencia respiratoria: 15 rpm. Saturación de O2: 100%. Sedación por intubación orotraqueal. Tras 24 horas de estancia en la UCI y después de la desintubación, exploración neurológica normal con amnesia parcial del evento.

Pruebas complementarias
• Electrocardiograma: fibrilo-flúter con respuesta ventricular a 66 lpm.
• Analítica sanguínea: creatina-cinasa 184 UI/l. Velocidad de sedimentación globular: 42 mm/h. Hipercolesterolemia (colesterol 224 mg/dl, LDL 131 mg/dl). Hemograma, coagulación, función renal, ionograma, perfil hepático y resto de valores de la bioquímica normales.
• Analítica de orina: anodina. Tóxicos negativos.
• Tomografía computarizada (TC) craneal basal: lesión residual occipital derecha que condicionaba una dilatación del atrio ventricular adyacente. Tomografía computarizada craneal: lesión hipodensa crónica occipital derecha. • TC-perfusión: mapas de tiempo y volumen normales.
• Angio-TC cerebral: sin signos de oclusión vascular.
• Electroencefalograma: normal.
• Ecocardiograma: cardiopatía hipertensiva con función sistólica normal.
• Resonancia magnética (RM) craneal: lesión residual crónica vascular occipital derecha. Leucoaraiosis frontal. En la secuencia de difusión no se objetivaba patología vascular actual. Resonancia magnética craneal secuencia T2-FLAIR: lesión cortical occipital basal medial derecha de características vasculares crónicas.   

Diagnóstico
Migralepsia versus crisis focal occipital con generalización secundaria.

Tratamiento
Se inició tratamiento con levetiracetam 1.000 mg/12 h.

Evolución
Ante la dificultad en la anamnesis, antecedentes de hipertensión arterial y datos radiológicos iniciales, se realizó el estudio de neuroimagen multimodal, sin encontrar datos compatibles con patología vascular aguda, ingresando en el Servicio de Medicina Intensiva. La paciente fue desintubada a las 24 horas sin evidencia de focalidad, pasando a planta de Neurología con amnesia parcial del episodio. A pesar de la normalidad de las pruebas complementarias se inició tratamiento con levetiracetam, a dosis de 1.000 mg/12 h. En una revisión posterior realizada a los tres meses del episodio, la paciente refería episodios esporádicos de cefalea de características vasculares sin otra sintomatología asociada.