Anamnesis
Varón 67 años, sin alergias medicamentosas conocidas, fumador de 20 cigarrillos al día, con un índice acumulado de 50 paquetes-año, con los antecedentes de cardiopatía isquémica tipo infarto agudo de miocardio no Q hace 10 años revascularizada con tres stents, y moderado aumento de la concentración sérica de PSA con foco de glándulas atípicas en la biopsia prostática. Toma ácido acetilsalicílico 100 mg al día, simvastatina 20 mg al día y metoprolol 100 mg al día como tratamiento habitual. Acude a Urgencias porque mientras conducía, nota de forma brusca incapacidad para controlar la mano derecha (no sabía cambiar de marcha ni manejar las llaves), sin clara pérdida de fuerza, y desviación de la comisura labial. No refiere otra focalidad neurológica, dolor, fiebre, síntomas de infección ni otra clínica sistémica, ni traumatismos recientes. A su llegada es valorado por los médicos del Servicio de Urgencias, que activan el código ictus.

Examen físico
Exploración general: hemodinámicamente estable, eupneico, afebril. Normocoloreado, normohidratado, bien nutrido. Cabeza y cuello sin alteraciones. Auscultación cardiopulmonar normal. Abdomen sin alteraciones. Exploración de la extremidades normal. Exploración neurológica al ingreso: consciente, alerta, atención fluctuante (a veces obedece órdenes complejas pero no dice los días de la semana al revés, otras veces ni siquiera obedece órdenes sencillas), nomina, repite, sin parafasias, lectura y escritura no exploradas, orientado en tiempo, espacio y persona, agnosia digital, dificultad para la distinción derecha-izquierda, discalculia. Mínima paresia facial inferior derecha, con resto de pares craneales normales. Mínima claudicación del miembro superior derecho, con fuerza conservada y simétrica en las cuatro extremidades, reflejos de estiramiento muscular hipoactivos y reflejo cutáneo-plantar flexor bilateral. No rigidez ni movimientos anormales. Sensibilidad y coordinación sin alteraciones. Estática y marcha no exploradas. No signos meníngeos. NIHSS 3.

Pruebas complementarias
• Hemograma, bioquímica (incluyendo glucemia, iones, creatinina, perfil hepático, perfil lipídico, ácido úrico, vitamina B12 y ácido fólico) y coagulación sin alteraciones.
• ECG: ritmo sinusal con bloqueo completo de la rama derecha.
• Radiografía de tórax: normal.
• TC craneal: se observan dos lesiones hipodensas con captación periférica de contraste y edema perilesional, de aproximadamente 3 cm y 1,5 cm de diámetro, parietooccipitales izquierdas.
• EEG urgente: actividad lenta irregular en el hemisferio izquierdo, que adopta con frecuencia un patrón rítmico.

Diagnóstico
Varón de 67 años con un cuadro de inicio brusco consistente en nivel de atención fluctuante, dispraxia versus desaferentización del miembro superior derecho, agnosia digital, desorientación derecha-izquierda, discalculia y paresia facial inferior derecha, compatible con un estatus parcial complejo secundario a lesiones hipodensas con captación periférica de contraste y edema perilesional parietooccipitales izquierdas, pendientes de estudio.

Tratamiento
Se inicia terapia intravenosa con levetiracetam 1.000 mg cada 12 horas y dexametasona 4 mg cada 12 horas, y se cursa su ingreso a cargo de Medicina Interna para el estudio de las las lesiones cerebrales.

Evolución
Reinterrogando al paciente, no refería síndrome constitucional, clínica miccional, respiratoria, digestiva u otorrinolaringológica, ni lesiones cutáneas nuevas o de aspecto cambiante. Una hora después de llegar a Urgencias presentó una crisis tónico-clónica generalizada que cedió tras la administración de 2 mg de diazepam intravenoso. Al día siguiente, la exploración del paciente era completamente normal.
En la TC tóraco-abdómino-pélvica realizada durante el ingreso no se encontró evidencia radiológica de metástasis, y los marcadores tumorales fueron normales. Con estos resultados, el paciente fue dado de alta y se programó su ingreso para realizar la biopsia de una de las lesiones cerebrales. La tinción de hematoxilina-eosina de la muestra es sugerente de adenocarcinoma, pero aún está pendiente de estudio inmunohistoquímico.