Anamnesis
Varón de 42 años que consulta por alteración conductual. Antecedentes patológicos: meningitis a los 7 años sin secuelas. Historia psiquiátrica: brote psicótico con ideación autorreferencial a los 20 años, durante el servicio militar. Ingreso durante 4 semanas. A los 26 años, ingreso por ideación autorreferencial y autolítica. Diagnóstico de depresión psicótica. Intolerancia a varios neurolépticos por parkinsonismo. Intento autolítico a los 32 años, defenestración desde un cuarto piso. Traumatismo craneoencefálico de alta energía a los 32 años como consecuencia del intento de autolisis. Presentó fractura frontal bilateral con pérdida de masa encefálica, sección del nervio óptico del ojo izquierdo. Fue intervenido quirúrgicamente. El postoperatorio se complicó con meningitis tratada adecuadamente. Rehabilitación durante un mes. Epilepsia secundaria: a los 34 años varias crisis tónico-clónicas generalizadas. En tratamiento desde entonces. No ha vuelto a repetir crisis. Antecedentes personales: zurdo; escolaridad básica. Sin problemas de aprendizaje. Inquieto en la infancia pero nunca conflictivo. Separado, hija de 9 años que vive con la madre. Tratamiento habitual: carbamazepina 200 mg/8 h.
El paciente es visitado en Neurología por epilepsia hasta que abandonó el seguimiento. Ahora consulta por alteración conductual. Presenta desinhibición, aumento de la sociabilidad y dificultad para el control de los impulsos. Habla por la calle con desconocidos e interrumpe conversaciones ajenas. No percibe la incomodidad en los demás. Realiza comentarios obscenos en presencia de su hija (sin otra conducta de hipersexualidad). No alteraciones de la conducta alimentaria (salvo dieta poco variada). No agresivo, pero en alguna ocasión ha hecho daño a su madre y a su hija "jugando". No ha vuelto a presentar clínica depresiva ni psicótica. No está en seguimiento ni tratamiento por Psiquiatría. Se separó de su mujer a raíz de la alteración conductual y vive con sus padres en una zona rural. Durante todos estos años su alteración conductual no ha supuesto gran problema en su día a día, dado que es conocido por todos en su municipio. Dada la alteración conductual, hace 9 años acudió a un centro de rehabilitación conductual y cognitiva, que abandonó por no poder pagarlo. La consulta se motiva dado que al hacerse mayor su hija, a la que visita con regularidad, comenzó a notar lo anómalo de la conducta de su padre y a avergonzarse de él. Dice "actúa como un niño", "no se da cuenta de que molesta a los demás" y le incomodan algunos de sus comentarios.

Examen físico
Cicatriz supraciliar izquierda con protrusión ósea. Exploración neurológica: orientado en las tres esferas. Amaurosis del ojo izquierdo. Pupila izquierda midriática arreactiva (directa y consensuada). Pupila derecha reactiva a la estimulación directa pero sin respuesta consensuada. Campimetría del ojo derecho normal. Paresia del III par izquierdo. Resto de pares craneales sin alteraciones. Fuerza y sensibilidad de vías largas, coordinación y marcha normales. Reflejos musculares presentes y simétricos. No signos piramidales. Tono y cinesias normales. Praxias correctas. Secuencia de Luria sin dificultad, no aumento de sensibilidad a la interferencia en tareas motoras, buen control inhibitorio motor. Realiza abstracciones correctamente y tiene alguna dificultad en la interpretación de refranes. Memoria de trabajo normal. Múltiples interrupciones durante la visita, para comentar, hacer preguntas o contar chistes.

Pruebas complementarias
• Analítica: sin alteraciones.
• EEG: ritmo de base y reactividad a la apertura ocular normal. No anomalías epileptiformes. La hiperventilación y la estimulación lumínica intermitente no provocan alteraciones patológicas.
• EEG de control: normal.
• TC craneal: craniectomía amplia frontal izquierda. Deformidad del techo de la órbita izquierda, senos frontales y el suelo de la fosa craneal anterior. Extensas áreas parenquimatosas de aspecto necrótico frontobasales bilaterales y del polo temporal izquierdo. Se aprecia ausencia de corteza orbitofrontal bilateral y de polo temporal izquierdo. Craniectomía extensa y lesión frontal de predominio izquierdo. Se observa asimetría del daño frontal con dilatación del asta frontal. Daño frontopolar bilateral.
No se observan signos degenerativos.

Diagnóstico
Traumatismo craneoencefálico con secuelas de: síndrome orbitofrontal, epilepsia secundaria, lesión del segundo y tercer par izquierdos.

Tratamiento
Pautas conductuales. Propranolol 20 mg/8 h. Fluoxetina 20 mg/día.

Evolución
Se realizó una analítica que descartó alteraciones secundarias a la carbamazepina. Tras el primer EEG se retiró la carbamazepina y se repitió la prueba. El paciente no presentó nuevas crisis. Se dieron pautas de conducta que no fueron efectivas, dado el intervalo entre las visitas. Se inició propranolol, con leve mejoría de la impulsividad. Posteriormente se añadió fluoxetina. El paciente presentó gran mejoría según su familia, pero abandonó el tratamiento porque se olvidó y empeoró de nuevo. Dado que no se pudo comprobar si el cambio estaba en relación con el tratamiento, se volvió a introducir, esta vez con correcto cumplimiento por parte del paciente, mejoría sostenida y buena tolerancia.
A pesar de que el paciente continúa presentando alteraciones conductuales importantes, la mejoría parcial ha mejorado en gran medida la relación con su familia, en especial con su hija.