Anamnesis
Mujer de 40 años, con antecedentes de migraña con aura, que consulta por presentar esa mañana un episodio de cefalea fronto-temporal izquierda, que describe como opresivo, no se incrementa con maniobras de Valsalva y es diferente a sus migrañas habituales, con buena respuesta al paracetamol. No asocia dolor cervical, pero sí dolor retroocular. Cuando llega al trabajo, sus compañeros aprecian que tiene el párpado izquierdo caído, y al mirarse al espejo observa la pupila izquierda más pequeña. No sabe precisar si presenta sudoración normal en el lado izquierdo de la cara y no ha notado pérdida de fuerza ni alteraciones sensitivas. Desde entonces ha presentado de forma autolimitada episodios de minutos de duración de cefalea retroocular de características similares.

Aunque no refiere traumatismos inmediatamente anteriores a la clínica, cuenta que 15 días antes del episodio, estando en una canoa, sufrió un golpe fuerte, volcó y salió hacia la orilla, con resultado de traumatismo craneoencefálico leve y esguince de tobillo.

Examen físico
A su ingreso se encontraba afebril y con cifras de tensión arterial y frecuencia cardiaca dentro de los límites normales. La exploración general por aparatos no demostró alteraciones destacables.
En la exploración neurológica, el nivel de consciencia, la orientación y el lenguaje fueron normales. Destacaba una ligera ptosis palpebral izquierda, con miosis reactiva izquierda (a los reflejos de acomodación, fotomotor directo y consensuado). La motilidad ocular extrínseca y el campo visual por confrontación fueron normales, al igual que la motilidad facial, lingual y velopalatina. Presentaba fuerza, tono y trofismo normales en las cuatro extremidades, y los reflejos musculares eran vivos, con predominancia en el hemicuerpo izquierdo. El reflejo cutáneo-plantar derecho era flexor y el izquierdo, con respuesta asimétrica, indiferente. Las modalidades sensitivas fueron normales, al igual que las pruebas cerebelosas. No presentaba signos de irritación meníngea y la marcha era normal.

Pruebas complementarias
• Se realizó a su ingreso un análisis de sangre, incluyendo hemograma, estudio de coagulación y bioquímica, que fueron normales. El proteinograma, las hormonas tiroideas y las cifras de ácido fólico y vitamina B12 estaban dentro de los límites de la normalidad, y el estudio inmunológico tampoco mostró alteraciones.
• El electrocardiograma mostró un ritmo sinusal normal a 63 lpm.
• En la radiografía de tórax no se observaban datos de patología pleuropulmonar y la silueta cardiopericárdica se encontraba dentro de límites normales.
• Se realizó una tomografía computarizada cerebral, que fue normal.
• La resonancia magnética cerebral y cervical no evidenció lesiones en el parénquima encefálico ni en el cordón medular cervical. El estudio de angio-RM puso de manifiesto una ligera disminución de calibre de la arteria carótida interna izquierda en relación con una disección, observándose un pequeño aneurisma disecante de aproximadamente 4 mm en el segmento cervical distal de dicha arteria. Imagen de la angio-RM (corte axial, secuencia TOF arterial), que muestra el "signo de la media luna", indicativo de una disección arterial, en este caso de la arteria carótida interna izquierda.
• Se completó el estudio con una ecografía abdominal, que descartó lesiones en los vasos sanguíneos abdominales.
• También se realizó el estudio del gen de la protrombina y del factor V de Leiden, que no mostraron alteraciones.

Diagnóstico
Síndrome de Horner. Disección de arteria carótida interna izquierda postraumática.

Tratamiento
Tras la demostración mediante pruebas de imagen de una disección de arteria carótida interna izquierda se inició anticoagulación con heparina sódica intravenosa y posterior anticoagulación oral durante 3 meses, que se sustituyó después por ácido acetilsalicílico.

Evolución
Durante el ingreso hospitalario la paciente presentó una mejoría clínica, con resolución del síndrome de Horner. A los 2 meses del inicio de la clínica se realizó un control con angio-RM cerebral, que puso de manifiesto la normalización del calibre, flujo y morfología de la arteria carótida interna izquierda en sus vertientes cervical e intracraneal.