Se trata de un varón de 59 años que como antecedentes médicos destaca hipertensión, poliomielitis en la infancia con deformidad de miembro inferior izquierdo como secuela, y un accidente cerebrovascular isquémico a los treinta años de edad que condiciona una parálisis facial izquierda y disfagia por lo que se implantó una gastrostomía por la que se alimenta y precisa de silla de ruedas para la movilidad lo que condiciona parcialmente una dependencia de terceras personas para la realización de actividades básicas de la vida diaria.
El paciente presenta clínica de tres días de evolución de fiebre de 39oC sin tiritona asociada, que en el día previo a su ingreso hospitalario, asocia tos con expectoración purulenta, trabajo respiratorio y mayor postración a la que acostumbra en los últimos años, por lo que acude a Urgencias. A su llegada se constata saturación de oxígeno de 70 % sin O2 añadido tras lo que se inicia ventilación mecánica no invasiva (VMNI) en modo BiPAP, inicia tratamiento con antimicrobiano con ceftriaxona, azitromicina y oseltamivir, corticoterapia. Se extraen hemocultivos, test rápido de gripe A-B que es negativo. Antígenos de Legionella y S.pneumoniae en orina que son negativos. Dado la ausencia de respuesta inicial y la necesidad de altas concentraciones de oxigenoterapia ingresa en la unidad de cuidados intensivos (UCI).
La evolución inicial es favorable, permitiendo la retirada de la VMNI tras 24 horas con buena tolerancia a la oxigenoterapia con mascarilla con dispositivo venturi. A nivel infeccioso sale positivo el PCR de gripe A por lo que se continúa tratamiento con oseltamivir. Sin embargo en el tercer día de ingreso en la UCI presenta rápido deterioro respiratorio con trabajo respiratorio severo a pesar de reinicio de VMNI. La radiografía de tórax es catastrófica con infiltrado alveolointersticial bilateral difuso por lo que se le explica al paciente nuestro proceder, se le seda, coloca tubo endotraqueal y conecta a la ventilación mecánica. En las siguientes horas evoluciona a shock con fracaso multiorgánico (hemodinámico, respiratorio, renal y hematológico) precisando de fluidoterapia intensiva y perfusión de noradrenalina.
En los siguientes días evoluciona favorablemente. Tras diez días de ingreso se puede suspender la perfusión de noradrenalina. Tras control de PCR de gripe negativa se suspende oseltamivir y a nivel respiratorio se mejora intercambio gaseoso, decidiéndose la extubación tras ocho días de ventilación mecánica invasiva. Hecho que es infructuoso pues a las pocas horas de la misma presenta intenso trabajo respiratorio, pico febril asociado a un aumento de reactantes de fase aguda. Por lo que se procede a la reintubación, toma de nueva tanda de cultivos hemáticos y respiratorios, inicio de antibioterapia empírica de amplio espectro con linezolid e imipenem y reinicio de perfusión de noradrenalina. Tras éste nuevo paso atrás en el avance respiratorio e infeccioso y con la perspectiva de precisar soporte ventilatorio durante largo tiempo se realiza traqueostomía percutánea. El paciente se mantiene afebril con reactantes de fase aguda en descenso y con pruebas microbiológicas negativas, por lo que tras cumplir ciclo de 7 días se suspende antibioterapia. Desde el punto de vista respiratorio la función pulmonar sufre nuevo deterioro con empeoramiento del infiltrado radiológico coincidiendo con balance hídrico positivo previo por lo que se aumenta sedación y se fuerza diuresis con perfusión de furosemida. Ante la ausencia de mejoría se realizan maniobras de reclutamiento alveolar con el respirador teniendo que usar perfusión de relajantes musculares para una lograr una mejor mecánica respiratoria. Se comprueba la existencia de derrame pleural bilateral por lo que se realiza pleurocentesis de 1250 ml en el pulmón derecho y 900 ml en el izquierdo de aspecto y bioquímica compatible con trasudado. Este conjunto de maniobras que conllevan en los días posteriores una mejoría lenta del intercambio gaseoso y de la radiografía de tórax.
Tras la mejoría respiratoria el paciente presenta de madrugada, tras 20 días en la UCI, un episodio de parada cardiaca con ritmo de fibrilación ventricular. El personal de enfermería inicia de forma inmediata masaje cardiaco avisando al personal médico. Tras seis minutos de reanimación cardiopulmonar, dos bolos de 1 mg de adrenalina y una choque eléctrico a 200J (bifásico) el paciente recupera ritmo sinusal y adecuada tensión arterial. Se realiza ecocardiograma que descarta derrame pericárdico y muestra hipocinesia de cara lateral y medio-basal con fracción de eyección del ventrículo izquierdo moderadamente deprimida. En el electrocardiograma (ECG) se objetiva segmento ST infradesnivelado en derivaciones correspondientes a septo y cara lateral del ventrículo izquierdo. A las 24 horas del evento presenta nueva parada cardiaca en fibrilación ventricular y posterior tormenta arrítmica que requiere de hasta 17 desfibrilaciones que se controla con administración de amiodarona (dosis de carga 300mg y perfusión continua 900mg/24h) y lidocaína. Se realiza estudio coronariográfico que evidencia Coronaria derecha dominante con suboclusión crónica en tercio proximal así como otra en tercio medio-distal, coronaria izquierda con oclusión en la descendente anterior que impresiona de crónica en tercio medio junto a salida de segunda diagonal muy desarrollada con lesión severa proximal, y una arteria circunfleja que presenta una oclusión crónica en tercio medio. Se procede a la intervención percutánea coronaria sobre la descendente anterior, que no es exitosa. Dado lo laborioso del procedimiento, los múltiples intentos y el infausto pronóstico del paciente se interrumpe el procedimiento. Esa tarde el paciente sufre tres nuevos episodios de fibrilación ventricular en la UCI.
El paciente evoluciona favorablemente en los días siguientes con mejoría respiratoria y hemodinámica. Tolera el inicio del tratamiento betabloqueante. Dado el cambio de la situación clínica del paciente se vuelve a consultar con la sala de hemodinámica de cardiología para valorar opciones terapéuticas. En principio serían abordables las lesiones de la descendente anterior y la coronaria derecha. Se realiza ecocardiografía por parte de Cardiología para valoración del estado del miocardio que evidencia una disfunción ventricular severa (FEVI 30 %) con aparente viabilidad miocárdica y un probable trombo apical. Realiza nuevos intervencionismos cardíacos pudiendo colocar tres stents sobre coronaria derecha y en un tercer procedimiento 4 stents solapados en descendente anterior, uno en arteria diagonal y otro en tronco común ostial. En total teniendo en cuenta los tres procedimientos se le colocan 9 stents en el árbol coronario. La evolución posterior es favorable sin nuevas incidencias desde el punto de vista cardiológico, encontrándose muy dependiente de la ventilación mecánica, lo que impide el destete del respirador.
En la quinta semana de ingreso en la UCI el paciente presenta nuevo pico febril, por lo se recambian catéteres centrales, se extrae nueva tanda de cultivos iniciándose nuevo ciclo antibiótico con piperacilina-tazobactam. Se realiza nueva ecocardiografía que muestra mejoría de la función ventricular y persistencia de derrame pleural bilateral siendo severo el derecho. Se coloca tubo de drenaje pleural derecho obteniéndose líquido seroso no complicado en gran cantidad. Se reciben resultados de microbiología con crecimiento polimicrobiano en hemocultivos y urocultivos, decidiéndose el desescalar terapia antibiótica a ampicilina para tratar Enterococo que crece en sangre y orina.
El paciente presenta mejoría clínica y radiológica permitiendo la desconexión del respirador de forma indefinida tras 36 días de ventilación mecánica con excelente tolerancia. Tras cuatro días respirando aire ambiente por la traqueostomía se decanula y cierra traqueostoma pudiéndose trasladar a medicina interna.
En planta continúa la buena evolución del paciente, se continúa el tratamiento y valoraciones por parte de médico rehabilitador y fisioterapeutas hospitalarios. Tras dos semanas en planta es dado de alta a domicilio.