Varón de 40 años que acude a Consulta O.R.L por rinorrea, congestión nasal y epistaxis de dos años de evolución acompañado de deformidad nasal.
Como antecedentes O.R.L tiene una perforación septal diagnosticada por un otorrino hace 8 años, rinitis alérgica a ácaros, graminias y olivo, una dismorfia rinoseptal y otitis es la infancia. Es hipertenso en tratamiento con Valsartán. Consume cocaína esnifada desde los 16 años, primero de manera esporádica los fines de semana, pero desde hace 10 años lo realiza todos los días de manera habitual unas 3-4 veces al día. Ha tenido alguna intoxicación por cocaína que ha requerido ingreso en psiquiatría y en UCI, la última de ellas hace un año. Fuma además cannabis y tabaco. No otros antecedentes médicos.
Este paciente refiere rinorrea hialina de años de evolución con congestión nasal y sensación de nariz seca que desde hace dos años se ha intensificado y además ha aparecido una epistaxis diaria de mediana cuantía, motivo por el cual ha pedido cita para revisión por un otorrino. A parte, está muy asustado porque relata que desde hace unos meses a esa clínica se ha añadido una deformidad nasal externa que antes no tenía.
Efectivamente y tras una detallada anamnesis comprobamos que externamente a la inspección constatamos dicha deformidad externa que consiste en una nariz en silla de montar, es decir con el dorso hundido y la forma de la punta nasal conservada. No se palpa dorso nasal cartilaginoso aunque sí el óseo. La forma de las narinas es ovalada, dentro de la normalidad.
Al hacer la rinoscopia anterior se observa una perforación posterior desde el área III hasta prácticamente la coana. Se observa una necrosis de uno de los cornetes inferiores y medio (los de la fosa nasal izquierda, que es la que utiliza para esnifar) Al completar la exploración de la vía aérea superior con nasofibroendoscopia nos encontramos con una perforación septal masiva que comprende los dos tercios posteriores cartilaginosos, y todo el vómer junto con parte de la lámina perpendicular del etmoides. Presenta además una úlcera en la rinofaringe con exposición de hueso de la base del cráneo, de aspecto granulomatoso y sangrante al contacto con el fibroscopio. En toda la exploración se han observado numerosas costras que se retiran. Estas costras presentes en el lecho del cavum, se retiran con cuidado dejando expuesta una herniación de un pequeño meningocele y no existiendo pared inferior esfenoidal visualizando la carótida y el nervio óptico desde el cavum.
Se tomó biopsia y se pidió un estudio de extensión local del proceso.
La biopsia se tomó del material granulomatoso para hacer diagnóstico diferencial con el granuloma maligno de la línea media del macizo centrofacial, un auténtico linfoma de células NK, principal entidad a tener en cuenta en el descarte. La biopsia salió negativa para células tumorales hallándose material ulcerado y granulomatoso. Se descartó también enfermedad autoinmune de Wegener.
El TAC craneofacial delimitó la extensión del proceso. La cocaína había destruido prácticamente la totalidad de las estructuras en línea media nasal (septum cartilaginoso y óseo), de ahí la deformidad en silla de montar; llegando posteriormente a destruir hueso de la base del cráneo llegando a fosa media craneal, hallándose un defecto óseo y de partes blandas en la zona del clivus. Se adjunta un TAC craneal normal para comparar las estructuras nasales, faríngeas y de fosa craneal media.
A este paciente se le explica la potencial gravedad del consumo de esta droga y se le recetan pomadas emolientes antibióticas durante unos meses: Rhinobadenif 3 aplicaciones diarias junto con un rinocursi vitamínico y una interconsulta con Psiquiatría para el cese del consumo de cocaína quienes desde un primer momento comienzan con el protocolo para la desintoxicación del paciente.