Paciente gestante de 35 semanas que ingresa el 18 de Febrero en nuestro centro a cargo de Ginecología para inducción del parto tras rotura prematura de membranas. Entre sus antecedentes figura asma en tratamiento con salbutamol y terbutalina durante las reagudizaciones. Ingreso en UCI por insuficiencia respiratoria secundaria a neumonía y sepsis urinaria en la semana 26 de gestación por E. coli resistente a ampicilina y sensible al resto de antibióticos testados. Precisó implantación de catéter doble J derecho durante el ingreso por pielonefritis cumpliendo ciclo antibiótico con amoxicilina-clavulánico durante 14 días.
Como controles previos durante el embarazo, presenta serología rubeola IgG positiva, y negativa para hepatitis B, VIH y lúes. En exudado vaginal, crecimiento de estreptococo agalactiae.
El 19/02 tras el fracaso de la inducción del parto se realiza cesárea urgente describiendo en el parte quirúrgico: "útero y anejos normales. Se realiza histerotomía transversa segmentaria, extracción fetal en cefálica y dirigida de placenta (duratobal iv), y se realiza histerorrafia en dos medias. El procedimiento se lleva a cabo sin incidencias administrando como profilaxis antibiótica cefazolina 2 gr iv previos a incisión operatoria". En planta, la paciente evoluciona desfavorablemente con dolor abdominal focalizado en flanco y fosa iliaca derechos con posterior desarrollo de hipotensión, escalofríos y tiritona sin objetivar picos febriles.
El 22 de febrero es valorada por internista de guardia por taquicardia e hipotensión. La paciente explica tras la realización de la cesárea, aparición de disnea súbita y dolor torácico de características atípicas asociado a mareo y diaforesis tras administración de analgesia pautada (paracetamol cada 8 horas alternado con metamizol). Explica además aparición de dolor abdominal en fosa iliaca derecha e hipogastrio desde la intervención junto con estreñimiento marcado. La paciente negaba aparición de flujo vaginal purulento o maloliente, y esa mañana se le había realizado una exploración y ecografía ginecológicas sin alteraciones.
A la exploración presentaba mal estado general, afebril, TA 90/60 mmHg, diaforesis profusa, taquipnea en reposo con SatO2 basal del 99%, palidez generalizada. No signos de flebitis. A la auscultación cardiaca: rítmica a 120 lpm, sin soplos. Auscultación pulmonar: hipofonesis en base derecha muy leve, sin ruidos patológicos. Abdomen: cicatriz de cesárea sin signos de complicación, ruidos hidroaéreos disminuidos, dolor a la palpación fosa iliaca derecha e hipogastrio con Blumberg positivo. No globo vesical. Puñopercusión bilateral negativa. Miembros inferiores: no edemas ni signos de trombosis venosa profunda.
Se solicita electrocardiograma, radiografía de tórax y abdomen, ecografía abdómino-pélvica, analítica sanguínea con anormal y sedimento de orina, urocultivo y hemocultivos seriados pese a la ausencia de fiebre.
En ECG se objetiva taquicardia sinusal a 120 lpm, PR 120ms, QRS estrecho, eje de QRS a 60o, S1Q3T3 (ya visible en electrocardiogramas previos).
En la radiografía de tórax no se objetivan alteraciones. En radiografía de abdomen (Imagen 1), destaca catéter doble J mal posicionado, haciendo bucles, con extremo proximal y distal en la teórica localización de la vejiga. Grapas metálicas en hipogástrico en relación con el antecedente quirúrgico. Luminograma intestinal inespecífico, sin signos de obstrucción intestinal. No se observan signos de neumoperitoneo.
Ecografía abdominal: Hígado de tamaño y ecogenicidad normal, sin evidencia de lesiones focales. Vesícula distendida, alitiásica, de pared fina. Vía biliar no dilatada. Páncreas de morfología normal en cabeza y cuerpo. Bazo homogéneo, de tamaño normal. Riñones de tamaño y ecoestructura normal, con adecuada diferenciación córticomedular, sin datos de hidronefrosis. Vejiga escasamente replecionada, sin hallazgos. No se aprecia líquido libre intraabdominal. Conclusión: sin datos concluyentes de patología intraabdominal aguda. A valorar clínica y evolutivamente.
En analítica destaca proteína C reactiva 37.9, procalcitonina 1.80, con función renal normal. Hb 10.5, Leucocitosis 28860 con neutrofilia, plaquetas y coagulación normales. Dímero-D 1800. En este punto, es necesario aclarar el dímero-D se encontraba disminuido respecto al valor previo realizado en diciembre durante su estancia en UCI por dificultad respiratoria, siendo en el primer ingreso de 4500.
Ante el diagnóstico de sepsis grave secundaria a infección del tracto urinario se inicia sueroterapia, se retira metamizol para reducir hipotensión, se inicia Imipenem 1 gr cada 8 horas y se contacta con Urología retirándose catéter doble J sin incidencias. La paciente es valorada en ese momento por UCI encontrándose estable.
Al día siguiente, la paciente continúa con dolor abdominal por lo que tras nueva valoración por internista, se solicita TAC abdominal urgente que informa de "Hallazgos radiológicos compatibles con cambios inflamatorios pélvicos a valorar en el contexto clínico de la paciente (puerperio) pues pudieran estar en relación con cesárea reciente si bien no se pude descartar proceso inflamatorio/infeccioso en esta localización (endometritis/miometritis). No signos de uropatía obstructiva en este estudio".
Tras los resultados de shock séptico refractario a Imipenem y sueroterapia se decide histerectomía urgente e ingreso posterior en UCI.
A su llegada a UCI se encuentra taquicárdica e hipertensa y se administran sedantes de rescate para mantener intubación orotraqueal. En las horas siguientes mantiene estabilidad hemodinámica y buenos parámetros respiratorios. Tras retirar la sedación puede extubarse a las 4 horas de postoperatorio. Se continúa tratamiento antibiótico empírico con imipenem. En las primeras 24 horas requiere aporte de volumen por sensación subjetiva de sed y persistencia de consumo de bicarbonato con lactato normal. La paciente evoluciona favorablemente, permaneciendo consciente y colaboradora, eupneica con aire ambiente. Estable desde el punto de vista hemodinámico (bradicardia sinusal con cifras tensionales adecuadas), función renal conservada. El proceso infeccioso se encuentra controlado (afebril,con leucocitosis y reactantes de fase aguda en descenso). Cultivo obtenido tras histerectomía, crece Esclerichia coli, sensible a cefuroxima por lo que se desescala a ceftriaxona 2g iv/24h. Presenta adecuada tolerancia oral. Dado que se encuentra estable hemodinámicamente se procede a traslado a planta de Ginecología para continuar evolución y tratamiento.
Tras la histerectomía la paciente se mantiene estable y afebril tras retirada de paracetamol y metamizol pautados. Se realiza estudio ecográfico pélvico tras episodio de sangrado vaginal donde se aprecia "Imagen sugestiva de hematoma de cúpula, de 20 x 10 mm.".
Además, como última complicación presenta dolor a nivel cervical en la zona donde se había canalizado vía central durante su estancia en UCI. Se realiza Eco-Doppler a dicho nivel objetivándose mínima trombosis focal en vena yugular interna derecha. Dado el antecedente de cirugía reciente, se decide mantener tratamiento con enoxaparina 40mg/24h en lugar de cada 12h durante un mes. Por parte de Medicina Interna, se realiza estudio de inmunidad y autoinmunidad siendo negativos y ecocardiograma que no mostró alteraciones. Finalmente, tras 23 días de ingreso la paciente es dada alta con cefuroxima 400 mg/12h hasta completar 14 días solicitándose urocultivo posterior y siendo citada para revisión con eco-doppler de la unión cervico-torácica venosa de control.