Paciente varón de 49 años que acude al servicio de Urgencias por presentar cefalea y dolor retro-ocular derecho, con evolución al empeoramiento progresivo, de 48 h de evolución. Refiere que comenzó dos días previos a su consulta con cefalea a nivel holocraneal, opresiva, continua, de inicio brusco y de intensidad moderada. Afirma que se ha acompañado de fotofobia ocasional sin sonofobia ni síndrome emético. No ha presentado pródromos ni síndrome febril. Por dicho motivo acudió a su médico de Atención Primaria, que pautó analgesia mediante AINEs y paracetamol, presentando mejoría parcial de los síntomas. En las últimas 24 horas asocia, a la clínica previamente descrita, dolor retroocular derecho, punzante-lancinante y continuo, sin alteraciones en la visión, y empeoramiento de la intensidad de moderada a grave, con irradiación del dolor hacia región mandibular derecha, impidiéndole el descanso nocturno. Ha presentado lagrimeo ocular derecho ocasional. Asimismo refiere sensación de taponamiento nasal derecho, sin otra sintomatología respiratoria en el momento actual y en los días previos, y peor control de los síntomas con analgesia pautada con el transcurso de las horas. Al preguntarle al paciente si había padecido episodios previos similares, lo niega. Tampoco ha tomado nuevos fármacos ni correlaciona comienzo de la clínica con esfuerzo o traumatismo craneoencefálico/craneofacial previo. No presenta rigidez nucal ni otros síntomas neurológicos. No ha viajado recientemente ni ha tenido contacto con animales. Sin otros hallazgos en la anamnesis.
En cuanto a sus antecedentes personales de interés destaca: hipertensión arterial con buenos controles, diabetes mellitus de tipo 2 (diagnóstico hace 5 años) en tratamiento con antidiabéticos orales y con buenos niveles glucémicos, hipercolesterolemia mixta e hiperuricemia. Es fumador de un paquete diario de tabaco desde hace veinte años. No presenta cardiopatías ni broncopatías conocidas. No retinopatía diabética. Presenta trombopenia leve, estudiada por Hematología en 2009 sin evidenciar hallazgos de interés. En seguimiento por Nefrología por proteinuria en rango nefrótico, conocida desde 2006, con estudio inmunológico y serológico normal. Ecografía abdominal con riñones de tamaño normal y nefrolitiasis izquierda. Pendiente de biopsia renal para descartar glomerulonefritis crescéntrica, aunque la causa más probable sea una nefropatía diabética.
No ingresos previos relevantes. Intervenido quirúrgicamente de úlcera gástrica en la adolescencia, rinoplastia y meniscectomía bilateral.
Su situación basal es: activo e independiente para las actividades básicas de la vida diaria. Grado NYHA I, sin limitación para realizar actividad fisica. Vida sedentaria.
En tratamiento actual con: metformina, ácido acetilsalicílico, candesartán, pitavastatina y alopurinol.
A la exploración física presenta: TA: 130/85. Temperatura: 36 oC. Frecuencia cardíaca: 85 lpm. Eupneico. Consciente y orientado en las tres esferas. Regular estado general, afectado por el dolor. Buena coloración e hidratación de piel y mucosas. Exploración de cabeza y cuello: ligero enrojecimiento de conjuntiva de ojo derecho con lagrimeo asociado, no ptosis parpebral ni blefaritis, no adenopatías cervicales, ni mandibulares ni pre/retroauriculares. Boca normal sin signos de infección dentaria ni periodontitis. Auscultación cardiopulmonar: rítmico sin soplos, murmullo vesicular conservado. Exploración neurológica: Glasgow 15, no nistagmus, pupilas isocóricas y normorreactivas, agudeza visual bilateral sin alteraciones, MOEs conservados, pares craneales centrados y simétricos. No déficit motor o sensitivo en extremidades. No alteraciones en Romberg, prueba de la marcha ni en prueba de confrontación. No disdiadococinesia. Nomina, repite y comprende. Sin signos de irritación meníngea.
Dada la exploración física general normal, sin focalidad neurológica, se inicia tratamiento escalonado mediante: metamizol 575mg intramuscular, dexketoprofeno 25 mg intramuscular, diazepam 5 mg sublingual y dexametasona 4 mg intravenosa, ante la sospecha diagnóstica inicial de cefalea en rácimos.
Tras su estancia en observación durante seis horas, el paciente refiere discreta mejoría de la cefalea pero persistencia del dolor retroocular, a pesar del tratamiento pautado. Por dicho motivo se solicita TC simple de cráneo, con los siguientes resultados:
— TC simple de cráneo: parénquima cerebral sin alteraciones de la densidad sugestivas de proceso isquémico o hemorrágico agudo. Fosa craneal posterior sin alteraciones. Sistema ventricular de morfología normal, centrado en la línea media, de tamaño acorde al patrón de surcos. En el interior de la silla turca, la hipófisis está aumentada de densidad, sobre todo en el lado derecho, aunque su tamaño no ha aumentado significativamente y no alcanza la cisterna supraselar. Se trata muy probablemente de una hemorragia glandular. No se observan colecciones extraaxiales. Hueso sin lesiones. Se observan múltiples lesiones esclerosas en el interior de las celdillas del etmoides de aproximadamente 1 cm de tamaño compatibles con osteomas. Conclusión: las características de la glándula son compatibles con una apoplejía hipofisiaria.
Tras los hallazgos radiológicos se contacta con servicio de Neurocirugía del hospital de referencia, que decide traslado para abordaje terapéutico así como estudio y evaluación de tratamiento quirúrgico. Se inicia corticoterapia mediante dexametasona a dosis antiinflamatorias.
Durante su ingreso en Neurocirugía el paciente evoluciona favorablemente mediante el tratamiento corticoideo, sin presentar incidencias clínicas y con analítica hormonal (FSH, LH, Prolactina, TSH, T4, T3 libre, ACTH basal, aldosterona, somatomedina C) normal salvo disminución del cortisol basal (0.7 mcg/dl). Se completa estudio mediante TC de arterias cerebrales, sin hallazgos patológicos, y mediante RMN cerebral, con los siguientes resultados:
— RMN cerebral con secuencias sagital T1, axiales T2, T2* y coronales T1 y T2 centrados en hipófisis. Se completa estudio con secuencias T1 axial, sagital y coronal tras gadolinio intravenoso. Masa intraselar bien definida, hiperintensa en T1 e hipointensa en T2, de tamaño aproximado 11 x 18 x 8 mm (APxTxCC), con extensión hacia el lado derecho, donde contacta con el seno cavernoso y desplaza ligeramente la carótida interna sin infiltrarla. Presenta también expansión leve del dorso solar pero sin extensión supraselar ni al seno esfenoidal. No se observa desplazamiento del quiasma óptico. Tras la administración de contraste no se observa realce. Los hallazgos son compatibles con quiste de la bolsa de Rathke de contenido proteináceo. Tallo hipofisiario y región hipotalámica normales. No se observan alteraciones en la intensidad de señal del parénquima encefálico visualizado. Sistema ventricular, cisternas de base de morfología e intensidad de señal normal. Unión cráneo-cervical normal. Ocupación mucosa de senos frontal, esferoidal y leve engrosamiento mucoso del seno maxilar izquierdo. Conclusión: masa intraselar que contacta con seno cavernoso y ACI derecha, compatible con quiste de la bolsa de Rathke de contenido proteináceo, aunque no se podría descartar un macroadenoma.
El paciente fue dado de alta del servicio de Neurocirugía con estudio completo y sin presentar incidencias durante el ingreso, con tratamiento al alta mediante pauta de corticoides descendente, y analgesia (paracetamol), sin necesidad de tratamiento sustitutivo hormonal. Actualmente el paciente se encuentra asintomático y sin alteraciones analíticas significativas (FSH, TSH, GH basal y cortisol basal normales, LH ligeramente por encima del límite superior de la normalidad). Citado para revisión en consultas externas de Neurocirugía en tres meses con nueva RMN y analítica para control hormonal.