Paciente de 69 años, natural de Marruecos (importante barrera idiomática) y en situación de abandono, consulta por mal estado general junto con tumoración glútea dolorosa.
Entre sus antecedentes destaca diabetes mellitus tipo 2. Estudiado en consulta de enfermedades infecciosas por Mantoux positivo en 2010, con esputo negativo para BAAR y micobacterias. Seguido en consulta de Cirugía y Dermatología en 2010, diagnosticado de condilomatosis anal circunferencial, indicándose cirugía en varios tiempos, abandonando el paciente el seguimiento tras la primera intervención sin acudir posteriormente a consultas. Serología del VIH, lúes y hepatitis: negativas.
A la exploración física presenta temperatura de 38 oC, tensión arterial de 86/40 mm de Hg, oliguria y desnutrición severa, objetivando gran tumoración en región perianal que se extiende a ambos glúteos y hasta la base del escroto y del pene, compatible con condilomatosis gigante, con salida de material purulento en sus bordes.
Ante la situación de shock del paciente, de probable origen séptico, se inicia sueroterapia y antibioterapia empírica de amplio espectro.
En la analítica de sangre destaca una intensa leucocitosis con neutrofília, ácido láctico elevado, anemia marcada con 6,7 g/dl de Hb y 21% de hematocrito, y coagulopatía. Se realiza una TC toracoabdominal, en la que destaca la presencia de tumoración extensa perineal, cutánea y celular subcutánea, con zonas de necrosis. Entra en contacto con musculatura glútea izquierda, que presenta focos de incremento de atenuación y reticulación de la grasa regional. La tumoración se extiende a fosa isquional izquierda, obliterada casi completamente, con engrosamiento de fascia del mesorrecto izquierdo y extensión al músculo isquiocavernoso y parte del cuerpo cavernoso izquierdo a nivel de su inserción ósea. No evidencia adenopatías retroperitoneales, iliacas ni inguinales.
Ante esta situación se decide intervención quirúrgica urgente. Bajo anestesia general se realizan incisiones en los márgenes de la tumoración para drenaje del material purulento y se toman biopsias de la lesión.
El paciente presenta un postoperatorio inmediato complicado por inestabilidad hemodinámica, requiriendo drogas vasoactivas y politransfusión, por lo que ingresa en la UCI. Evoluciona de manera favorable en las siguientes 48 horas, y pasa a planta de hospitalización.
Ocho días después, comienza con dolor en hipocondrio derecho, siendo diagnosticado de colecistitis aguda en el contexto de paciente crítico. Se interviene hallando colecistitis gangrenosa y se realiza colecistectomía, con postoperatorio dentro de la normalidad.
En planta permanece estable hemodinámicamente, con mejoría progresiva del foco infeccioso perianal, se instaura nutrición parenteral por desnutrición severa, y se inicia estudio. Se repiten serologías, que son negativas.
Se realiza resonancia magnética, que informa de lesión infiltrativa de tejido celular graso de periné bilateral y grasa isquioanal e isquiorrectal izquierda con extensión anterior a base del pene, que discurre paralela a todo el esfínter anal externo, a la musculatura del elevador del ano, sin signos de infiltración del mismo.
El resultado anatomopatológico es de condiloma acuminado con displasia moderada, con foco de carcinoma in situ y dudosa microinflitración. P16 positiva el 40% de la extensión de la lesión.
Es presentado en el comité de tumores que, ante la ausencia de carcinoma infiltrante, descarta la radioterapia neoadyuvante, y se decide junto con Cirugía Plástica y Urología la realización de una amputación abdominoperineal de Miles, plastia con injerto de músculo recto anterior del abdomen para cubrir el defecto, junto con amputación peneana.
El paciente presenta un empeoramiento del estado general, asociado a melenas y sangrado en sábana puntual a través de la tumoración, realizando colonoscopia y endoscopia digestiva alta sin hallar lesiones, con tendencia a la hipotensión, que hace necesaria la politransfusión, sin remontar los parámetros analíticos.
Ante esta situación de empeoramiento progresivo que no responde al tratamiento, se suspende la cirugía planeada y se decide limitación del esfuerzo terapéutico.