Hombre de 31 años de edad, trabajador en una fábrica de caucho, sin hábitos tóxicos ni antecedentes de interés, sin medicación habitual, que durante 2 meses acudió al servicio de urgencias repetidas veces por dolor lumbar con irradiaciónabdominal. El dolor empezó en la región lumbar de forma bilateral y continua, sin modificarse con los movimientos o posición y sin otros síntomas asociados. Posteriormente evolucionó con irradiación al hipogastrio y zona inguinal que empeoraba al caminar y cargar peso. Este agravamiento llevó el paciente varias veces a urgencias donde fue medicado con antiinflamatorios no esteroideos y calor local, con alivio parcial del dolor.
La intensidad del dolor fue aumentando progresivamente, acompañándose de náuseas y anorexia con pérdida ponderal de 3 kg en 15 días por lo que volvió nuevamente al servicio de urgencia, decidiéndose en esta ocasión su ingreso para estudio. Negaba fiebre u otros síntomas. Refería contacto frecuente con animales (perros, gatos y pájaros) y era donante de sangre.
A la exploración física se presentaba hemodinámicamente estable, subfebril (Ta 37,7 oC) y sin otras alteraciones en el examen objetivo excepto dolor lumbar difuso con irradiación al flanco derecho e hipogastrio, sin reacción peritoneal a la palpación abdominal, sin masas ni organomegalias palpables y con puño- percusión negativa bilateralmente.
Analíticamente presentaba elevación de la proteína C reactiva (17,15 mg/dl) y velocidad de sedimentación (34 mm/h), con hemograma, transaminasas, lactato deshidrogenasa y bilirrubinas dentro de los valores normales, así como el análisis de orina.
Se decidió realizar exámenes de imagen de forma urgente por la gravedad del cuadro. En primer lugar ecografía abdominal que reveló múltiples adenopatías abdominales de grandes dimensiones y, todavía en el servicio de urgencia, se complementó con una tomografía computarizada (TC) abdomino-pélvico donde se observaban 3-4 grandes adenopatías retroperitoneales con centro necrosado, la mayor de 4,7cm de diámetro.
Excluido abdomen agudo fue transferido al Servicio de Medicina Interna, se realizaron hemocultivos y fueron pedidas serologías (HIV, VEB, virus herpes, toxoplasma, sífilis, brucella y bartonella), prueba de liberación de Interferón gamma (IGRA) y marcadores tumorales, cuyos valores fueron normales.
Durante el ingreso el paciente fue medicado empíricamente con Amoxicilina y ácido-clavulánico con mejoría de los parámetros inflamatorios y sin nuevos episodios de fiebre, con progresiva reducción de la necesidad de analgésicos.
Se realizó una resonancia (RMN) abdomino-pélvico que confirmó la presencia de múltiples lesiones sólidas en el compartimiento retroperitoneal posterior a la vena renal derecha y un conglomerado de adenopatías pre-aórtico con centro necrosado. En la RMN de la columna lumbar no se observaban alteraciones.
A pesar de la mejoría clínica el caso fue discutido con el Servicio de Cirugía y fue decidido conjuntamente la realización de una laparotomía para biopsia escisional de la masa retroperitoneal, a la cual fue sometido sin complicaciones.

Diagnóstico diferencial.
La evolución de este paciente joven con una masa retroperitoneal con necrosis, inicialmente subfebril, con mejoría con analgésicos y terapéutica antibiótica, podía llevarnos a pensar que se tratase de un cuadro infeccioso. Por otra parte, por tratarse de un cuadro arrastrado, por la localización de la masa y sus características, con pérdida ponderal era necesario excluir un proceso neoplásico. Así teníamos dos grandes grupos de enfermedades como diagnóstico diferencial: Infecciosas o Neoplásicas.
En este caso es importante resaltar el dolor lumbar referido como una señal de alarma, una vez que se trataba de un dolor con localización poco precisa y sin características mecánicas.
Considerando la localización retroperitoneal tenemos siempre que pensar en los siguientes diagnósticos diferenciales: tuberculosis (enfermedades infecciosas) y linfomas o metástasis de adenocarcinoma (enfermedades neoplásicas).
El resultado de la biopsia fue compatible con Linfoma No-Hodgkin B difuso de células grandes, con inmunoexpresión de CD 20+, Bcl-2+, Bcl-6+. El paciente inició tratamiento de quimioterapia con R-CHOP 21 (6 ciclos).